Virologiske kriterier for effektiviteten av behandlingen
(virologiske responser på behandling)

Share Tweet Pin it

Virologiske kriterier for evaluering av effektiviteten er hovedindikatorene for suksessen til antiviral behandling av hepatitt C.

Virologiske kriterier for å vurdere effekten av behandlingen er:

  • Rapid virologisk respons (BVO) - HCV RNA under analysatorens deteksjonsnivå etter 4 ukers behandling
  • Tidlig virologisk respons (RVO)
    • Delvis PBO - reduksjon i nivået av HCV RNA fra den opprinnelige verdien med 2 log10 eller mer (≥100 ganger) etter 12 ukers behandling
    • fullfør RVO - ingen påvisning av HCV RNA etter 12 ukers behandling
  • Forsinket virologisk respons (SVR) - mangel på deteksjon av HCV RNA i uke 24 i behandling (etter å ha kommet til delvis RRT)
  • Svaret på slutten av behandlingen er mangelen på deteksjon av HCV RNA etter fullført kurs i HTP
  • Vedvarende virologisk respons (SVR) - mangel på gjenkjenning av HCV RNA 24 uker etter avsluttet behandling
  • Ingen respons - kontinuerlig viraemi (konstant deteksjon av HCV RNA) uten å nå RRT eller VRR
  • Virologisk gjennombrudd - retur / økning i nivået av viremia (re-deteksjon av HCV RNA) under behandling etter å ha nådd RRT eller VRT
  • Tilbakeslag - Retur av viraemi (re-deteksjon av HCV RNA) etter fullføring av PVT med oppnådd virologisk respons under og ved behandlingens slutt

Under behandlingen er det derfor nødvendig å bestemme en rask og tidlig virologisk respons og, i fravær av fullstendig PBO, en forsinket virologisk respons.

Det er større sannsynlighet for å oppnå SVR når en rask virologisk respons oppnås enn med en delvis PBO eller med en langsommere virologisk respons på behandlingen.

Raske og fulle tidlige virologiske responser kan betraktes som prediktorer for en vedvarende virologisk respons.

Ved tidligere ubehandlede pasienter når man når BVI, når sannsynligheten for å oppnå SVR 80-83%. Ved oppnåelse av full RVO hos de samme pasientene er sannsynligheten for å oppnå SVR 65-76%.

I mangel av oppnåelse av en RVO / ZVO er sannsynligheten for å oppnå en SVR ≤ 3%. I dette tilfelle bør legen, sammen med pasienten, vurdere å stoppe behandlingen etter en omfattende gjennomgang av dynamikken, toleransen for behandlingen og omfanget av eksisterende leverskade.

Hos pasienter med alvorlig hepatisk fibrose (F 3-4), selv i fravær av virologisk respons i et hvilket som helst stadium av behandlingen, kan behandlingen videreføres avhengig av toleransen for PVT.

Hevatitt med hva det er

Viral hepatitt C Viral hepatitt C (HCV) er et av de hasterproblemene i moderne helsevesen. Dette skyldes prevalensen i befolkningen, den høye forekomsten av komplikasjoner og ekstrahepatiske manifestasjoner, som bestemmer vanskelighetene ved diagnose og terapi.

Ifølge WHO er det for tiden over 200 millioner pasienter med kronisk viral hepatitt C i verden, og antall personer som er smittet med hepatitt C-viruset (HCV), når 500 millioner mennesker. HCV er årsaken til 20% av alle tilfeller av akutt viral hepatitt C, 75-85% av de som er infisert med det, utvikler videre kronisk HCV, noe som kan føre til levercirrhose og hepatocellulært karcinom (HCC).

I USA var forekomsten av denne infeksjonen i perioden 1999-2002 1,6%, noe som tilsvarer 4,1 millioner individer med detekterte antistoffer mot HCV (anti-HCV-antistoffer). Hos 80% av anti-HCV-positive pasienter blir ribonukleinsyre (RNA) av HCV detektert i serum, det vil si viremia.

I Ukraina i 2004-2009 forekomst rate i gjennomsnitt 7.03 tilfeller per 100 tusen befolkning. Men ifølge spesialister kan den faktiske forekomsten være flere ganger høyere enn den offisielle statistikken. Til sammenligning, i USA og europeiske land, er forekomsten på 1-3 tilfeller per 100 000. Ifølge offisielle data er det for tiden ca 2 millioner mennesker smittet med HCV i Ukraina. Ifølge mange eksperter, faktisk, er dette tallet minst fra 4 til 5 millioner, som er omtrent hver tolvte bosatt i vårt land.

Beregninger viser at dødeligheten forbundet med viral hepatitt C (død av leversvikt eller HCC) vil fortsette å øke de neste 20 årene. På grunn av den høye kostnaden og ofte utilstrekkelig effekt av antiviral terapi, samt funksjonshemmingen til den potensielt funksjonshemne befolkningen, er kronisk viral hepatitt C ikke bare et sosialt, men også et betydelig økonomisk problem.

Årsaken til problemet er også forverret av en rekke trekk ved infeksjonens kliniske forløb. For eksempel er den akutte fasen av viral hepatitt C ofte skjult, og en person kan ikke være klar over infeksjon i lang tid før det oppdages signifikante komplikasjoner fra leveren eller en utilsiktet økning i aminotransferase nivåer. En pasient med viral hepatitt kan oppleve langvarig tretthet i lang tid, en liten reduksjon i effektiviteten, mens skaden på leveren sakte, gradvis utvikler seg, og pasienten selv forblir en konstant infeksjonskilde for andre. Oftest kommer pasientene inn i synsfeltet på en lege som allerede har etablert HCV eller cirrose utviklet på bakgrunnen. Denne egenskapen ved det kliniske kurset av viral hepatitt C gjør det vanskelig å rettidig diagnose og videre behandling av sykdommen. Gjennomsnittlig tid fra infeksjonstidspunktet til etableringen av en diagnose kan være opptil 10 år. Samtidig ble det på over 70% av pasientene på tidspunktet for diagnosen ikke påvist kliniske symptomer på hepatitt. Hos minst 1% av pasientene blir virus hepatitt C først diagnostisert ved skrumplever.

Metoder for diagnostisering av viral hepatitt C

De viktigste kliniske symptomene på kronisk viral hepatitt C inkluderer umotivert svakhet, en følelse av tyngde i riktig hypokondrium og noen ganger subfebril tilstand. Dessverre er disse symptomene ikke-spesifikke og kan oppdages i mange andre sykdommer. Grunnen til å undersøke en pasient for virale hepatittmarkører kan være en urimelig økning i serumaminotransferase nivåer eller en utilsiktet spredning av esophageal vener. Den beste måten å oppdage HCV-infeksjon på, er å aktivt bruke epidemiologiske kriterier ved å samle anamnese etterfulgt av en målrettet undersøkelse av de med risikofaktorer som er funnet. Som regel er det med forsiktig medisinsk historie mulig å identifisere en risikofaktor hos mer enn 90% av HCV-infiserte. For tiden er intravenøs narkotikabruk den viktigste overførselsveien for henholdsvis viral hepatitt C, alle personer som praktiserer eller tidligere har praktisert intravenøs bruk av stoffet (en gang en gang), bør testes for tilstedeværelse av HCV-infeksjon. I tillegg bør personer som har gjennomgått blodtransfusjon eller dets komponenter, eller organtransplantasjon før 1992, undersøkes for tilstedeværelse av HCV-infeksjon.

På samme måte bør personer med uforklarlig økning i aminotransferasnivåer (alanin og / eller asparaginaminotransferase - ALT / AST) eller som noen gang har vært på hemodialyse, samt barn født til mødre som er infisert med viral hepatitt C eller pasienter med HIV-infeksjon undersøkes for tilstedeværelse av HCV infeksjon. Andre potensielle kilder til HCV-infeksjon inkluderer seksuell kontakt med en infisert partner (eller har et stort antall seksuelle partnere), vanlig arbeid med infisert blod eller blodprodukter, samt en tendens til tatovering.

I laboratoriediagnostikk og overvåkning av HCV-infeksjon benyttes to hovedmetoder:

- serologiske metoder basert på påvisning av spesifikke antistoffer mot HCV (anti-HCV antistoffer);

- molekylærbiologiske metoder basert på deteksjon av RNA-virus.

Analysemetoder basert på deteksjon av anti-HCV-antistoffer brukes både til screening og for diagnostisering av HCV-infeksjon. Specificiteten til moderne testsystemer for enzymimmunoassay (ELISA) av anti-HCV-antistoffer overstiger 99%.

For å oppdage HCV RNA brukes både kvalitative og kvantitative analysemetoder. Tidligere var kvalitativ analyse mer sensitiv enn kvantitativ. Men med adventen av metoder basert på realtids-polymerasekjedereaksjon (PCR) og transkripsjonsmidlet amplifisering (TOA) med en lavere følsomhetsgrense på 10-15 IE / ml, forsvinner behovet for kvalitativ bestemmelse av HCV RNA gradvis inn i bakgrunnen. Samtidig gir kvantitative metoder for å bestemme HCV RNA en ide om virusbelastningen, noe som er av økende betydning for prognosen og overvåking av terapi for viral hepatitt C.

HCV genotyping spiller en viktig rolle i både epidemiologiske studier og i klinisk praksis for å bestemme optimal behandlingstid og forutsi sannsynligheten for et svar på det. Basert på 30% av forskjellen i nukleinsyresekvenser mellom HCV-isolater kan tilskrives en av de 6 hovedgenotypene (fra 1 til 6). På Ukrainas territorium er den overvektige genotypen 1b (det forekommer i 80% tilfeller), deretter med en avtagende frekvens, gå 3a, 1a, 2a. I forbindelse med den globale økningen i internasjonale kontakter er genotyper som er mindre vanlige i vår region nylig blitt stadig vanligere (4-6).

Tidligere ble leverbiopsi vurdert som gullstandard for å bestemme statusen til leversykdom, men manglene hans stiller spørsmål til den kliniske verdien av denne diagnostiske prosedyren for viral hepatitt C. I de første studiene om behandling av viral hepatitt C var det nesten umulig å administrere pasienter uten biopsi resultater, spesielt vurderer lav effektivitet av antivirale legemidler på den tiden. Fremveksten av mer effektive behandlingsmetoder har reist tvil om muligheten for å utføre en biopsi, der komplikasjoner og diagnostiske feil er mulige.

Behandling av viral hepatitt C

Mål og resultater

Observasjoner på den naturlige infeksjonssiden viser at hos 55-85% av pasientene som har hatt akutt viral hepatitt C, blir viruset ikke eliminert fra kroppen. Hos 5-25% av dem kan levercirrhose utvikles i 25-30 år. Disse dataene er tilsynelatende litt overvurdert, siden de hovedsakelig reflekterer statistikken over spesialiserte klinikker (en feil på grunn av forskjeller i kriteriene for pasientvalg). Levercirrhose på grunn av viral hepatitt C kan føre til ytterligere leversvikt (risiko er ca 30% i 10 år) og HCC (risiko 1-3% per år). Spontan utvinning fra akutt hepatitt C er vanlig hos barn og unge kvinner enn hos eldre individer. De herdet av akutt viral hepatitt C (de 15-45% av hvem det virale RNA ikke oppdages i serum) er ikke utsatt for sent komplikasjoner, og de trenger ikke behandling. Imidlertid, akutt infeksjon påvises sjeldne, og de fleste pasienter utviser allerede kronisk virus hepatitt C. kronisk HCV-infeksjon er viktig ikke bare for den infiserte seg selv, men også for de som er i kontakt med disse til å begynne med er det en risiko for sykdomsprogresjon til cirrhose og / eller HCC, for sistnevnte er det risiko for HCV-infeksjon. I prospektive studier som involverte barn og kvinner smittet med HCV i ung alder og observert i 20-30 år, ble det oppnådd data om lav forekomst av cirrose - fra 1 til 3%. Men i kronisk viral hepatitt C, er den største faren levercirrhose, til hvilke risikofaktorer er infisert med en høyere alder (særlig hos menn), fedme og fettlever, samtidig HIV-infeksjon, så vel som daglige forbruk av mer enn 50 ml alkohol, selv Den eksakte mengden alkohol som fører til fremdriften av fibrose er fortsatt ukjent.

Målet med behandlingen er å unngå komplikasjoner av hepatitt C, noe som mest sannsynlig er med eliminering av viruset. På grunn av den langsomme (i flere tiår) utvikling av HCV-infeksjon, er det ikke lett å demonstrere effekten av terapi på komplikasjoner av leversykdom. Derfor er responsen på terapi bestemt på grunnlag av surrogat virologiske parametere, i stedet for kliniske endepunkter. Kortvarige resultater kan bestemmes ved biokjemisk (normalisering av serum-ALT-aktivitet), virologiske (HCV-RNA i fravær av serum ved PCR-data) og histologiske (reduksjon i graden av nekroinflammatorisk aktivitet Tabell 1 Formuleringer for behandling av kronisk hepatitt C-

forberedelse

Anbefalt dose

Kombinasjonen av peginterferon med ribavirin

180 mcg / uke n / a, uavhengig av kroppsvekt

1,5 mcg / kg per uke n / a

800-1400 mg / dag oralt (i 2 doser), avhenger dosen av virusgenotypen og pasientens kroppsvekt

Ordninger som brukes i enkelte kliniske situasjoner

Peginterferon alfa-2a som monoterapi

180 mcg / uke n / a, uavhengig av kroppsvekt

Peginterferon alfa-2b som monoterapi

1,0 mcg / kg per uke n / a

Interferon alfa-2b + ribavirin

Interferon alfa-2b - 3 millioner IE n / a 3 ganger i uka. Ribavirin - 1000 mg / dag (med en kroppsvekt på 75 kg) ved munn (i 2 doser)

Valget av disse behandlingsregimer er basert på resultatene av sentrale randomiserte kliniske studier hvor det ble vist at administrasjonen av peginterferonmedisiner 1 gang i uken i kombinasjon med ribavirin (oralt to ganger daglig) fører til en kurere oftere enn administrering av interferon alfa 3 ganger i uken i kombinasjon med ribavirin eller innføring av en enkelt peginterferon (tabell 2).

forberedelse

generelle

Første genotype av HCV

Første genotype HCV + høy viral belastning

2. eller 3. genotype

Peginterferon alfa-2a + ribavirin

Peginterferon alfa-2a + ribavirin

Peginterferon alfa-2b + ribavirin

Peginterferon alfa-2b + ribavirin *

* - Sekundær analyse med en dose ribavirin> 10,6 mg / kg

Til tross for at resultatene av disse studiene ikke kan sammenlignes direkte, identifiserte disse studiene flere viktige komponenter av terapi, nemlig de riktige dosene medikamenter, optimal behandlingstid og behovet for forskjellige tilnærminger for behandling av pasienter med 1 og 4, samt med 2- m og tredje genotyper av HCV.

Behandling av hepatitt C-virus forårsaket av type 1 og 4 HCV

  1. Behandling med peginterferon og ribavirin utføres i 48 uker.
  2. Dosen av peginterferon alfa-2a er 180 μg / uke n / a, sammen med ribavirin oralt i en dose på 1000 mg med en kroppsvekt på 75 kg. Dosen av peginterferon alfa-2b er 1,5 mcg / kg per uke, s / c sammen med ribavirin oralt i en dose på 800 mg med en kroppsvekt på 105 kg.
  3. Konsentrasjonen av viral RNA i blodet bestemmes ved begynnelsen av behandlingen (eller kort tid før starten) og etter 12 ukers behandling.
  4. Hvis det etter 12 uker er observert RBO, fortsetter behandlingsforløpet og termineres etter 48 uker med en mellomliggende kontrollanalyse for nærvær av HCV RNA i 24. uke.
  5. Hvis etter 12 ukers behandling med PBO er fraværende, må studien for tilstedeværelse av HCV RNA gjentas i den 24. uke, og hvis HCV RNA detekteres i kroppen, kan behandlingen avbrytes. Beslutningen om å avbryte behandlingen tas individuelt, med tanke på behandlingens toleranse, alvorlighetsgraden av leverskade og den positive dynamikken til biokjemiske eller virologiske indikatorer.
  6. For pasienter med den første genotypen av HCV i nærvær av forsinket eliminering av viruset: i tilfeller hvor HCV RNA slutter å bli oppdaget mellom 12. og 24. behandlingsuke, er det nødvendig å vurdere muligheten for å forlenge behandlingsforløpet til 72 uker.
  7. For pasienter med den første HCV-genotypen: hvis etter 48-72 ukers behandling, er virus-RNA i blodet ikke bestemt av følsomme kvalitative metoder, bør analysen gjentas etter 24 uker for å etablere SVR.
  8. I nærvær av SVR hos pasienter med skrumplever forbundet med HCV-infeksjon (uavhengig av virusgenotypen), er det nødvendig å gjennomføre en regelmessig undersøkelse for utvikling av HCC (1 gang på 6-12 måneder).

Behandling av hepatitt C-virus forårsaket av HCV type 2 og type 3

  1. Behandling med peginterferon og ribavirin utføres i 24 uker.
  2. Doser av peginterferon alfa-2a - 180 mcg / uke n / a, peginterferon alfa-2b -1,5 mcg / kg / uke n / a, sammen med ribavirin i en dose på 800 mg oralt, uavhengig av kroppsvekt.
  3. Konsentrasjonen av viral RNA i blodet bestemmes ved begynnelsen av behandlingen (eller kort tid før starten) og etter 12 ukers behandling.
  4. Hvis det etter 24 ukers behandling ikke er bestemt for virus RNA i blodet ved kvalitative metoder, bør analysen gjentas etter ytterligere 24 uker for å etablere SVR.
  5. I nærvær av SVR hos pasienter med skrumplever forbundet med HCV-infeksjon (uavhengig av virusgenotypen), er det nødvendig å gjennomføre en regelmessig undersøkelse for utvikling av HCC (1 gang på 6-12 måneder).

Pegylerte interferoner

Pegylerte interferoner oppnås ved å feste en inert polymer av polyetylenglykol (PEG) til interferoner, noe som reduserer nyreklaringen og øker halveringstiden for medikamentet. For tiden er godkjent for bruk to preparater av pegylert interferon - peginterferon alfa-2b som har et lineært molekyl med PEG molekylvekt på 12 kDa som er kovalent bundet til molekylet alfa-2b standard interferon og peginterferon alfa-2a som har en forgrenet molekyl med PEG molekylvekt på 40 kDa, kovalent bundet til et standard interferon alfa-2a molekyl. Dosering av disse to former av pegylert interferon er forskjellig.

Den optimale dosen av peginterferon alfa-2b er en dose på 1,5 mg / kg per uke, beregnet i henhold til pasientens kroppsvekt. Til tross for at dosen ribavirin brukt i den opprinnelige registreringsundersøkelsen ble fastsatt til 800 mg / dag, viste en etterfølgende studie av pasienter infisert med 1. HCV-genotypen at dosen av ribavirin på vekt (800 mg for pasienter med en kroppsvekt på 105 kg ) mer effektivt.

Peginterferon alfa-2a administreres i en fast dose på 180 μg / uke, administrert subkutant, i kombinasjon med ribavirin i en dose på 1000 til 1200 mg / dag (1000 mg for pasienter med en kroppsvekt på 75 kg). I registreringsundersøkelsen ble det funnet to fordelaktige effekter som oppstår ved kombinert bruk av ribavirin: en økning i frekvensen av VOL og enda viktigere en signifikant reduksjon i hyppigheten av tilbakefall sammenlignet med peginterferon monoterapi.

En annen randomisert studie fastslår at valget av optimal behandlingstid bør baseres på virusets genotype. I denne studien ble det vist at pasienter infisert med HCV-genotype 1 skulle få behandling med peginterferon alfa-2a og ribavirin, dosert i kroppsvekt, i 48 uker, mens for pasienter infisert med 2 og 3 m av HCV-genotyper, er det nok å få behandling med peginterferon alfa-2a og ribavirin i en lav dose (800 mg) i 24 uker.

ribavirin

Medikamentet ribavirin, som er en del av alle moderne antiviralbehandlinger av viral hepatitt C, fortjener spesiell oppmerksomhet. Ribavirin ble syntetisert i 1972 og er et vannløselig nukleosid, en forenklet analog av guanosin, uten pyrimidinring. Spekteret av dets antivirale aktivitet invitro er uvanlig bredt. Ribavirin hemmer replikasjon av mer enn 12 arter og 30 typer av DNA-RNA-genom virus (respiratornosintsitialnogo virus, HIV, influensavirus A og B, parainfluensa, herpes-virus, Lassa feber, hemoragisk feber med renalt syndrom, meslinger og mange andre). Et bredt spekter av aktivitet tyder på at ribavirin, så vel som interferon, er et middel for ikke-spesifikk etiotropisk antiviral terapi. I henhold til moderne begreper er ribavirin i monoterapi ikke effektiv nok til å behandle pasienter med kronisk viral hepatitt C. 1996 ble Dusheiko G. et al. Det ble vist at bruken av ribavirin i 24 uker i en standarddose, selv om den fører til en reduksjon av ALT-aktivitet, ikke påvirker nivået av viral belastning og alvorlighetsgraden av den patologiske prosessen i leveren. På grunn av mangelen på en virologisk respons i behandlingen av kronisk viral hepatitt C ble forsøk på monoterapi med ribavirin avbrutt. Samtidig har pilotstudier vist at kombinasjonen av ribavirin med interferon fører til en signifikant forbedring i resultatene av behandlingen. Årsaken til slike synergier er ennå ikke fullstendig klarlagt. Det antas at den aktive formen av ribavirin er ribavirinmonofosfat, som hemmer inosinmonofosfatdihydrogenase, noe som bidrar til å redusere det intracellulære bassenget av guanosintrifosfat (GTP). Mangelen på GTP fører til at RNA-molekyler syntetiseres med unormale 5'-ender. Det er mulig at ribavirin har en direkte hemmende virkning på viral RNA-polymerase. I hans studie V. Meier et al. Vi har vist at ribavirin er ikke bare påvirkninger på syntesen av virale partikler hepatocytter, men også (på grunn av undertrykkelse av syntese av nukleinsyrer og proteiner) reduserer syntesen av pro-inflammatoriske cytokiner (spesielt interferon-gamma), og induserer apoptose av infiserte celler. Derfor brukes ribavirin for tiden kun til behandling av kronisk hepatitt C bare i kombinasjon med interferonpreparater.

For å bestemme varigheten av behandlingen og bestemme den optimale dosen av ribavirin, ble en kooperativ randomisert kontrollert studie utført. Alle studiedeltakere fikk peginterferon alfa-2a i en dose på 180 mikrogram i fire forskjellige kombinasjoner med ribavirin. Kombinasjonene varierte enten i dosen av ribavirin - 800 mg / dag sammenlignet med 1000 eller 1200 mg / dag (avhengig av kroppsvekt) eller varigheten av behandlingen - 24 uker sammenlignet med 48 uker. Resultatene ble analysert under hensyntagen til virusets genotype: hos pasienter som var infisert med den første genotypen av HCV, ble nivået av den initiale virale belastningen (over eller under 2-10 6 kopier / ml) tatt i betraktning. Ved HCV-infeksjon forårsaket av 1. genotype og lav initial viral belastning var SVR-frekvensen maksimal hos pasienter som fikk en høy dose ribavirin i 48 uker, og utgjorde 61% (Figur 1).

Fig. 1. Frekvensen av vedvarende virologisk respons ved behandling med peginterferon alfa-2a og ribavirin, avhengig av dosen av ribavirin og varigheten av behandlingen.
PEG - Peginterferon
RB-ribavirin

Denne ordningen viste seg å være optimal selv med en høy initial viral belastning: frekvensen av SVR var 46%. Tvert imot, hos de som var infisert med 2. eller 3. genotype av HCV, uavhengig av den første virale belastningen, var resultatene av behandling i forskjellige grupper ikke forskjellig. Derfor, for infeksjoner forårsaket av 2. eller 3. genotype av HCV, kan ribavirin administreres i en dose på 800 mg i 24 uker.

Nylig studere resultater er publisert i hvilken studert effekten av å redusere dosen av ribavirin som brukes i kombinasjon med peginterferon alfa-2b, på forekomsten av virologiske tilbakefall hos pasienter med kronisk hepatitt C som er infisert med HCV genotype 1. Resultatene av studien viste at trinnvis dosereduksjon av ribavirin var forbundet med en trinnvis økning i frekvensen av virologiske tilbakefall fra 11 til 60%. I analysen av pasienter med RVO, som ikke fant viral RNA etter 12 ukers behandling, ble det funnet at bare 4% av pasientene som fikk ribavirin i en dose på 12 mg / kg daglig eller mer, hadde tilbakefall. Dosen av ribavirin var også viktig etter den 12. behandlingsuke. Samtidig reduserte dosen av peginterferon alfa-2b til 0,6 mcg / kg per uke etter 12 uker ikke en signifikant økning i risikoen for tilbakefall. En analyse av 472 pasienter hos hvem virusbelastning ble registrert i 24. og 48. uke viste at faktorer som i stor grad var forbundet med virologiske tilbakefall var: grad av fibrose (P = 0,002), tid til forsvunnelse av HCV RNA i kroppen (P 10,6 mg / kg), kvinne, alder

Forsinkelse av hepatitt C-virus-RNA etter 4 ukers behandling - en prediktor for vedvarende virologisk respons hos HIV-infiserte pasienter med kronisk hepatitt C

Luz Martin-Carbonero en, Marina Nunez et, Ana Marino b, Federico Alcocer c, Llucia Bonet d, Javier Garcia-Samaniegom en, Pilar Lopez-Serrano e, Miguel Cordero f, Joseba Portu g, Vincent Soriano et

og sykehus Carlos III, CIBEREHD, Madrid, Spania; b Sykehus Arquitecto Marcide, Ferrol, Spania; c Hospital Clinico, Valencia, Spania; d Sykehuset Son Dureta, Palma de Mallorca, Spania; e Fundacion Hospital de Alcorcon, Madrid, Spania; f Hospital Universitario, Salamanca, Spania; g Sykehus Txagorritxu, Vitoria, Spania.

Last ned tekst i.PDF-format, praktisk for utskrift. (4,6 Mb)

introduksjon

Lav initial konsentrasjon av Hepatitt C virus RNA (HCV) og tidlig forsvinning av virus RNA fra blodplasma etter 4 uker. terapi med pegylert interferon og ribavirin er prediktorer for vedvarende virologisk respons (SVR) til terapi og kan redusere varigheten hos pasienter med kronisk hepatitt C. Det er imidlertid ikke klart om dette gjelder for pasienter med samtidig HIV-infeksjon.

Pasienter og metoder

398 HIV-infiserte pasienter med kronisk hepatitt C som kom inn i PRESCO-studien, fikk peginteron-α2 a på 180 mg / uke. og ribavirin 1000-1200 mg / dag. Pasienter med HCV-genotypene 2 og 3 mottok behandling i 6-12 måneder, og de med HCV-genotypene 1 og 4 mottok behandling fra 12-18 måneder. For hver genotype undersøkte vi den prognostiske verdien av den opprinnelige konsentrasjonen av HCV RNA i plasma og en rask virologisk respons (BVO - reduserer nivået av HCV RNA til mindre enn 50 IE / ml etter 4 ukers behandling) som en prediktor for SVR.

resultater

SVR ble oppnådd hos 193 (49,6%) pasienter: hos 68 (35,6%) av 191 pasienter med HCV-genotype 1, hos 110 (72,4%) av 152 - med HCV-genotyper 2 og 3 og i 15 (32, 6%) av 46 - med HCV genotype 4. BVI var den mest pålitelige spådommen for SVR, uavhengig av virusets genotype. Til å begynne med en lav konsentrasjon av virus-RNA (1 Modern av hepatitt retningslinjer C behandlings anbefalt behandling med peginterferon pluss ribavirin i 12 måneder, infisert med hepatitt C virus (HCV) genotype 1 eller 4 og 6 måneder -.. genotype 2 eller C2 I tillegg med genotyper 1 og 4 er det nødvendig å beregne dosen av ribavirin, basert på pasientens kroppsvekt, mens en standarddose på 800 mg / dag er tilstrekkelig med genotypene 2 og 3.

I de senere år har det blitt gjort forsøk for å bestemme varigheten av behandlingen for hver enkelt pasient, avhengig av den tidlige respons på behandling, og nå de fleste eksperter enige med reduksjonen av det gjelder behandling av kronisk hepatitt C pasienter med rask virologisk respons (RVR), som er definert forsvinning av RNA virus fra blodplasma etter 4 uker. terapi. 1 I dette tilfellet er 24 uker nok til å oppnå en vedvarende virologisk respons (SVR). i tilfelle av HCV genotype 1 eller 4 4-6 og 12-16 uker. - med genotype 2 eller 3. 7-9

I utviklede land er et betydelig antall pasienter med kronisk hepatitt C kombinert med HIV-infeksjon, særlig blant injeksjonsbrukere. 10 Disse pasientene svarer mindre godt til terapi enn pasienter med hepatitt C uten HIV-infeksjon, og uavhengig av HCV-genotypen. 11-18 Det er interessant at HIV-infiserte mennesker med HCV-genotype 3, som fikk 800 mg / dag ribavirin monoterapi i 24 uker, viste en høyere tilbakevendighetsrate. 19.20 Med tanke på den høye risikoen for interaksjoner mellom ribavirin og antiretrovirale legemidler, brukte de fleste kliniske studier hos pasienter med hepatitt C og HIV-infeksjon, uavhengig av HCV-genotypen, en lav dose ribavirin. Derfor anbefaler de fleste retningslinjer å behandle hepatitt C hos HIV-infiserte pasienter i 12 måneder. uavhengig av genotypen av HCV. 21,22

Forsøk på å komme seg bort fra de forenklede harde behandlingsregimer av pasienter med kombinert HIV og HCV-infeksjon, viste forskerne oppmerksomheten til rollen som den tidlige virologiske responsen som en prognostisk faktor. Det er mulig at timingen av hepatitt C-behandling, som hos pasienter med kronisk hepatitt C uten HIV-infeksjon, hos personer med samtidig infeksjon med tidlig eliminering av HCV, kan forkortes. 1,4-9

Uansett om dette er så uklart, er denne informasjonen av stor betydning for å bestemme behandlingens taktikk for denne gruppen av pasienter og vil gjøre det lettere å ta en beslutning om tidlig avbrytelse av terapi hvis bivirkninger oppstår. 13,23 I den foreliggende studien ble den prognostiske verdien av den opprinnelige konsentrasjonen av HCV og BVO RNA for utvikling av en bærekraftig respons på terapi hos pasienter med kombinert HCV og HIV-infeksjon vurdert.

Pasienter og metoder

Det spanske studiet av effekt av ribavirin og PEG-IFN i pasienter med hepatitt C og HIV - PRESCO (peginterferon-Ribavirin Espana koinfeksjon) - multi (29 sentre i Spania) åpen prospektiv studie av effekt og sikkerhet av PEG-IFN-A2a (Pegasys, Roche, Sveits), 180 mg / uke. og ribavirin (Kopegus; Roche) 1000 mg / dag (med en kroppsvekt på mindre enn 75 kg) eller 1200 mg / dag (med en kroppsvekt på mer enn 75 kg) ved behandling av kronisk hepatitt C mot bakgrunn av HIV-infeksjon.

Detaljer om studien er beskrevet i tidligere publikasjoner. 24 I korte trekk: Studien inkluderte voksne HIV-infiserte pasienter som i blodplasmaet ble bestemt ved HCV-RNA og alaninaminotransferase ble øket med kompensert leversykdom som ikke bruker ulovlige legemidler i løpet av det siste året, antallet lymfocytter CD4> 300 celler / mm, om antiretroviral behandling ikke er mottatt eller ikke.

Behandlingen ble stanset i henhold til anbefalinger for pasienter med hepatitt C uten HIV-infeksjon. 2 Hvis etter 12 uker. HCV RNA-konsentrasjon redusert med mindre enn 2 lg, antiviral terapi ble ansett som ineffektiv og behandlingen ble stoppet. Hvis etter 24 uker. HCV RNA ble fortsatt oppdaget i pasientens blodplasma, og behandlingen ble også ansett som ineffektiv og stoppet. I utgangspunktet planla vi å behandle pasienter med HCV-genotypene 2 og 3 eller 1 og 4 i 24 og 48 uker. Følgelig ble protokollen i august 2004 endret og varigheten av behandlingen økt til 48 uker. med genotyper 2 og 3 og inntil 72 uker. med genotyper 1 og 4 hos alle pasienter som gikk inn i studien etter endringer (utvidet studie). Alle pasientene ble observert i 24 uker. etter avslutningen av behandlingen.

Protokollen ble godkjent av lokale helseavdelinger og medisinske etikkkomiteer. Alle pasienter inngikk informert samtykke til å delta i studien. Studien ble gjennomført i samsvar med Helsinki-erklæringen om menneskerettigheter og kravene til klinisk forskning - de såkalte "Good Clinical Practices" -prinsippene.

HCV-genotyping ble utført ved bruk av InnoLiPA HCV-testsystemet (Bayer, Spania).

Plasmakonsentrasjonen av HCV RNA ble bestemt ved kvantitativ polymerasekjedereaksjon, den nedre grense for sensitivitet var 50 IE / ml (Cobas Monitor HCV v2.0; Roche, Spania). Konsentrasjonen av HCV RNA ble bestemt før starten av behandlingen, i 4. og 12. uke, og deretter hver 12. uke. til slutten av observasjonsperioden etter studiet (24 uker).

Om den raske eliminering av HCV sa, om etter 4 uker. konsentrasjonen av viralt RNA i plasma var ikke detekterbart (25

Data presenteres som absolutte verdier eller i prosent. Til sammenligning av grupper ble Pearsons avtalekriterium (χ 2) og Fishers eksakte test for kategoriske data brukt. For å vurdere effekten av den opprinnelige konsentrasjonen av HCV og BVO RNA på utviklingen av SVR ble en- og flerdimensjonal regresjonsanalyse benyttet. Forskjellene ble ansett som signifikante på s. 24

Blant de som inkluderte i analysen, ble SVR oppnådd hos 193 (49,6%) pasienter: 68 (35,6%) av 191 med HCV-genotype 1, 3 (100%) av 3 med HCV-genotype 2, 107 (71,8 %) av 149 med HCV genotype 3 og i 15 (32,6%) av 46 med HCV genotype 4.

Et betydelig antall pasienter med HCV-genotypene 1 og 4, inkludert i den utvidede studien, ble tidlig pensjonert fra det, hovedsakelig alene. Som følge av dette fullførte kun 9 pasienter med HCV-genotype 1, 2 - med genotype 2, 45 - med genotype 3 og ingen med HCV-genotype 4 behandlingen i den utvidede studien.

Analyse av effekten av den opprinnelige konsentrasjonen av HCV og BVO RNA ble utført hos 331 pasienter som fikk behandling. Vi utelukket fra analysen 58 pasienter som avsluttet behandlingen på grunn av bivirkninger (33), av egen regning (13) eller med hvem kommunikasjonen var tapt (12). Siden studien kombinerte grupper med forskjellige genotyper, ble pasienter med HCV genotype 2 også utelukket fra analysen - det var bare tre av dem.

Endelig ble 18 pasienter fra den langvarige studien som stoppet behandling på forhånd, inkludert i analysen av en kort studie (6 måneder med behandling med genotype 3 og 12 måneder med genotype 1).

Konsentrasjonen av HCV RNA etter 4 uker. terapi ble bare undersøkt hos 210 av 328 pasienter, resten hadde utilstrekkelig volum plasma prøve for analyse.

HCV genotype 1

Hos 117 (75%) pasienter var den opprinnelige konsentrasjonen av HCV RNA høyere enn 500.000 IE / ml. BVI ble registrert hos 20 (25,6%) av 78 pasienter. Hos pasienter med lavere innledende konsentrasjon av viralt RNA ble hurtig eliminering av virus observert hos 12 (57,1%) av 21 tilfeller (p 50 IE / ml etter 4 ukers behandling).

For BVI var den prediktive verdien av et positivt resultat (oppnåelse av SVR) 100% (12 av 12 pasienter) med innledningsvis lave konsentrasjoner av HCV RNA og bare 50% (10 av 20 pasienter) med høyt (p 26,27 APRICOT-studien viste at som en prediktor Hun overgikk selv genotypen for HCV. 12

Det antas at en høyere konsentrasjon av HCV RNA hos pasienter med samtidig HIV-infeksjon (gjennomsnittlig 1 lg) enn uten den er en viktig faktor forbundet med det verste responset på behandling hos disse pasientene. 28 Og først nylig ble det klart at nøkkelfaktoren forbundet med responsen på terapi hos pasienter med kronisk hepatitt C, uavhengig av genotype, er tidlig forsvinning av viralt RNA (etter 4 ukers behandling). 1 Dessuten, avhengig av tidlig eliminering av viralt RNA, kan varigheten av behandlingen endres, og reduserer den hos pasienter som har 4 uker. Behandlingen av viremi har forsvunnet. 1,29

Vår studie viste at disse prinsippene også gjelder for pasienter med hepatitt C mot bakgrunn av HIV-infeksjon. Det er viktig at den opprinnelige konsentrasjonen av hepatitt C-RNA er en uavhengig markør for en vedvarende respons på terapi hos pasienter med HCV-genotype 1. For andre genotyper, forekommer eller mangler viremia etter 4 uker. behandling er nok til å ta en beslutning om varigheten. Lignende resultater ble oppnådd i to nyere studier utført hos pasienter med HCV genotype 3 30,31

Selv om det i de fleste tidligere studier ble antatt at den opprinnelige konsentrasjonen av HCV 24 var forbundet med en vedvarende respons på terapi. Dette stemmer overens med resultatene av studier utført hos pasienter med hepatitt C uten HIV-infeksjon som fikk behandling med peginterferon og ribavirin. 32,33 Disse studiene har vist at, i det minste hos pasienter med HCV-genotype 1, bør opprinnelig konsentrasjon av HCV 34 RNA søges etter andre tilnærminger til terapi.

Det har blitt vist at hos pasienter med HCV-genotype 1 uten HIV-infeksjon, hvem etter 4 uker. behandling av viremia forsvant ikke, men det var en reduksjon i konsentrasjonen av HCV RNA> 2 lg innen 12. uke, forlengelsen av behandlingen til 72 uker. førte til en økning i sjansene for utvinning. 35,36 Forsøk på å øke varigheten av terapi hos pasienter med hepatitt C og HIV-infeksjon har opplevd den dårlige toleransen til antivirale legemidler av de fleste pasienter. 24,37,38

Ved sammenligning av protokollene fant vi ingen forskjell i utfallet mellom pasienter infisert med HCV genotype 1 som fikk behandling i 48 eller 72 uker. Imidlertid viste multivariat analyse en tendens til en høyere frekvens av vedvarende respons på terapi hos pasienter som fikk behandling i lengre tid.

For å forstå om langsiktig terapi forbedrer utfallet hos pasienter med HCV-genotype 1 mot bakgrunnen av HIV-infeksjon med forsinket respons på behandling, er det behov for spesielle studier. I tillegg bør det tas spesielle tiltak slik at pasienter som får behandling i lang tid ikke forstyrrer den.

Selv om pasienter som er infisert med HCV-genotype 3 mot HIV-infeksjon, anbefales behandling i 12 måneder, har 21,22 nylig vist at behandling kan reduseres til 6 måneder, i hvert fall ved tidlig forsvunnelse av HCV-RNA. 30.31

Det har vist seg at hos pasienter med hepatitt C uten HIV-infeksjon er det til og med 12-16 uker tilstrekkelig. terapi. 7-9

Det må legges vekt på at i alle ovennevnte studier ble dosen av ribavirin beregnet på grunnlag av pasientens kroppsvekt. I PRESCO hos pasienter med HCV-genotype 3 ble dosen av ribavirin også beregnet ut fra pasientens kroppsvekt. Derfor er våre konklusjoner at forlengelsen av terapi fra 24 til 48 uker. Disse pasientene vil ikke øke effekten av terapi, gjelder bare i situasjoner der dosen av ribavirin ble beregnet ut fra pasientens kroppsvekt, og det var tidlig forsvunnelse av viremia.

Som vist i to tidligere studier, ble bruk av en fast dose ribavirin (800 mg / dag) ledsaget av en høy gjentakelseshastighet. 19,20

I motsetning til pasienter med HCV-genotype 1 med genotype 3, påvirket den opprinnelige konsentrasjonen av HCV RNA ikke utfallet av behandlingen. I vår studie var den prediktive verdien av et positivt resultat (en vedvarende respons på terapi) for tidlig forsinkelse av viralt RNA 90%, og forlengelsen av behandlingen i mer enn 48 uker. økte ikke effektiviteten.

Det er sannsynlig at pasientene med HCV-genotype 3 kan utvides til genotype 2 fordi pasienter med denne genotypen reagerer på antiviral terapi enda bedre enn de med HCV-genotype 3. Dessverre er dette bare en antagelse om at vi ikke kunne sjekk, da PRESCO-studien bare omfattet 3 pasienter med HCV-genotype 2.

En liten undergruppe av pasienter infisert med HCV genotype 3 hadde en relativt liten sannsynlighet for en vedvarende respons på terapi (57%). Det er viktig å understreke at sannsynligheten for et respons på behandling ikke var avhengig av den opprinnelige konsentrasjonen av HCV RNA eller varigheten, og derfor er nye tilnærminger til terapi kreves for disse pasientene.

Selv om de fleste nye medisiner primært er de vanskeligste å behandle HCV-genotype 1, har en rekke nye HCV-polymerasehemmere aktivitet mot genotype 3-viruset, noe som gir håp til disse pasientene infisert med dette genotypeviruset og motstandsdyktig mot standardbehandling.

Endelig, som vår studie viste, ble den vedvarende responsen på terapi hos pasienter med HCV-genotype 4 bestemt ved tidlig forsvunnelse av viremia og var uavhengig av den opprinnelige konsentrasjonen av HCV RNA. Imidlertid bør man være forsiktig med disse dataene, siden de ble oppnådd på et relativt lite antall pasienter.

Som hos pasienter med HCV-genotype 1, med genotype 4, var prognostisk verdi av et negativt resultat (en vedvarende respons på terapi) for tidlig forsvunnelse av HCV RNA relativt lav. Dette betyr at ca 1/3 av pasientene med HCV genotype 4 utviklet et sterkt respons på terapi, til tross for at etter 4 uker. Etter å ha startet behandlingen, forsvant ikke viremia.

Dette er enda mer uttalt hos pasienter med HCV-genotype 3, hvor den prognostiske verdien av et negativt resultat (en vedvarende respons på terapi) for tidlig forsvunnelse av HCV-RNA var 43%. Med andre ord oppstod det i over 50% av disse pasientene, til tross for fravær av tidlig eliminering av viruset 4 uker etter starten av behandlingen.

Denne studien viste at, på samme måte som hos pasienter uten HIV-infeksjon, hos pasienter med hepatitt C mot bakgrunn av HIV-infeksjon, bør beslutningen om å avslutte behandlingen være basert på resultatene som ble oppnådd etter 12 uker. terapi, og bør ikke skiftes til tidligere vilkår. 1,27,37

takk

Følgende er medlemmer av PRESCO studiegruppen (i alfabetisk rekkefølge):

Aguirrebengoa K, Bilbao; Alcocer F, Valencia; Alvarez H, Ferrol; Arazo P, Zaragoza; Arrobas I, Badajoz; Asensi V, Oviedo; Barbera JR, Alcazar de San Juan; Barreiro P, Madrid; Berdun MA, Huesca; Bonet L, Palma de Mallorca; Cadafalch J, Barcelona; Cervantes M, Sabadell; CorderoM, Salamanca; Echeverria S, Santander; Farina C, Santander; Fernandez-Pelaez JM, Manzanares; Galindo MJ, Valencia; Garcia-Samaniego J, Madrid; Gonzalez M, Malaga; Guardiola JM, Barcelona; Hernandez-Burruezo JJ, Jaen; Jimenez-Nacher I, Madrid; Lopez Serrano P, Madrid; Losada E, Santiago; Marino A, Ferrol; Martin-Carbonero L, Madrid; Miralles C, Vigo; Nunez M, Madrid; Ocampo A, Vigo; Portu J, Vitoria; Prieto A, Santiago; Ramos B, Madrid; Rodriguez de Castro E, Menorca; Romero M, Madrid; Samperiz A, Tudela; Sanchez F, Kacepec; San Joaquin I, Zaragoza; Santos I, Madrid; Sepulveda MA, Toledo; Sola J, Pamplona; Soriano V, Madrid.

Finansiell støtte. Denne studien mottok økonomisk støtte fra AIDS Research and Education Foundation, Lain Entralgo Foundation, det spanske AIDS Research Network (gi RIS, ISCIII-RETIC RD06) og European Antiviral Resistance Control Network (bevilgning LSHM-CT-2004 -503359).

Forfatterne erklærer ingen interessekonflikt.

Nye anbefalinger fra European Association for Liver Study (EASL) for behandling av hepatitt "C" med direkte antivirale stoffer

Diagnose av kronisk hepatitt

Diagnostisk test for hepatitt C er bestemmelse av antistoffer mot viruset ved hjelp av ELISA (anti-HCV). Hvis det oppdages antistoffer mot HCV, er det nødvendig å bestemme HCV RNA ved hjelp av en følsom molekylær diagnostisk metode.
I tilfelle av et positivt resultat for antistoffer og et negativt resultat av bestemmelsen av RNA-HCV, er det nødvendig å utføre gjentatte studier for å bekrefte utvinning.

Målet med behandlingen av viral hepatitt C

Målet med behandlingen er fullstendig fjerning av viruset og forebygging av leversykdommer og ekstrahepatiske sykdommer, inkludert inflammatoriske og degenerative lesjoner, fibrose, cirrose, leverkreft og alvorlige ekstrahepatiske manifestasjoner.

Behandlingseffektivitet Benchmark

Vedvarende virologisk respons (SVR) - fraværet av virus (definert av RNA-HCV) 12 og 24 uker etter behandlingens slutt. Studien skal utføres ved en sensitiv molekylærdiagnostisk metode med en lavere detektionsgrense på 15 IE / ml eller mindre.

Resultatene av studier med langsiktig observasjon viste at SVR tilsvarer den endelige kur mot hepatitt i 99% av tilfellene.

Hos pasienter med cirrose og alvorlig fibrose bør studien av RNA-HCV fortsette etter mottak av SVR.

Undersøkelse før behandling startes (mer.)

Utelukkelse av andre årsaker til leverskade

Først av alt er det nødvendig å utelukke andre faktorer som påvirker sykdomsforløpet: Tilstedeværelsen av hepatotropiske virus - hepatitt B, HIV, alkoholisme, autoimmun leversykdom, leverskade ved genetiske og metabolske sykdommer: hemakromatose, diabetes mellitus eller fedme, giftig leverskade og andre.

Vurdering av graden av leverskade.

Siden sannsynligheten for utvinning er avhengig av stadiet av fibrose, er det først og fremst nødvendig å oppdage skrumplever eller merket fibrose. For tiden er muligheten for å vurdere graden av fibrose ved ikke-invasive metoder vist overbevisende: elastometri (på fibroscanapparat), fibromax og fibrotest (basert på blodtelling). Det mest informative er felles bestemmelse av graden av fibrose (ved blod og på apparatet av fibroscan), som helt erstatter biopsien.
Pasienter med cirrhose bør utelukke hepatocellulær karsinom (primær leverkreft), samt en komplikasjon av cirrhose - alvorlig portal hypertensjon med spiserør i spiserøret og magen. For dette formål er det viktig å starte en EGD (gastroskopi) før behandling starter.
For å vurdere levertilstanden utføres en biokjemisk undersøkelse av blodet med definisjonen av strukturelle (ALT, AST, GGT) og funksjonelle parametere (albumin, total protein, proteinfraksjoner, lipidfraksjoner), samt en generell klinisk blodprøve.

Karakterisering av viruset.

For å tildele antiviral terapi er det nødvendig å bestemme virusbelastningen og genotypen av viruset.
Kvantitativ bestemmelse av viruset skal utføres ved en sensitiv metode.
Genotyper er etablert ved metoder som pålidelig bestemmer subtypen av et virus (for eksempel 1a og 1c), siden de påvirker valg av behandling.

Bestemmelse av pasientens genetiske egenskaper.

Definisjonen av interleukin 28B genotype har ikke mistet sin prognostiske verdi.

Kontraindikasjoner for bruk av narkotika direkte antiviral virkning.

Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for bruk av narkotika med direkte antiviral virkning.
Det må tas forsiktighet ved behandling av sofosbuvirpatienter med nyre og hjertesykdom.

Pasienter med dekompensert cirrhose av klasse B og C er kontraindisert kombinasjon av legemidler Vikeyra Pak.
Sikkerhetsstudien av stoffet simeprevir for pasienter med dekompensert cirrhose fortsetter.

Indikasjoner for behandling: Hvem skal behandles?

Alle pasienter med kompensert og dekompensert kronisk hepatitt C er kandidater til behandling hvis de ikke har kontraindikasjoner.

Det spiller ingen rolle om de har fått tidligere behandling eller ikke.

Prioritet i behandlingen bestemmes av fibrene. Først og fremst bør terapi foreskrives for pasienter med F3-F4 fibrose i henhold til METAVIR-skalaen.

Pasienter med dekompensert cirrhose (klasse B og C på Child-Pugh-skalaen) skal behandles umiddelbart. Det anbefales å gjennomføre det under forholdene til transplantatavdelingen.

Den høyprioriterte gruppen inkluderer også pasienter som samtidig er infisert med HIV og hepatitt B, samt klinisk signifikante ekstrahepatiske manifestasjoner, som vaskulitt, ledsaget av kryoglobulinemi.

Behandling av pasienter med moderat fibrose F2 er begrunnet, men om nødvendig kan det bli utsatt (for eksempel av materielle grunner).

Tiden for behandling med pasienter uten eller med mild sykdom (F0-1) og uten ekstrahepatiske symptomer bestemmes individuelt.

Direkte antivirale legemidler tilgjengelig i Europa.

SOFOSBUVIR - skal tas i en dose på 400 mg (1 tablett) en gang daglig.

Sofosbuvir utskilles hovedsakelig (80%) av nyrene i urinen, så administrasjonen krever forsiktighet hos pasienter med nyresykdom.

Interaksjonsreaksjoner med mange stoffer er mulige, og derfor bør man være oppmerksom på sammorbiditeter og rette administrasjonen av legemidler som er foreskrevet for behandling av disse sykdommene.

LEDIPASVIR er tilgjengelig i kombinasjon med sofosbuvir (400 mg sofosbuvir og 90 mg Ledipasvir). Dosen for mottaket - 1 tablett per dag uavhengig av måltidet.

Siden Ledipasvir kan interagere med andre legemidler, bør man observere forholdsregler, med hyppig overvåkning av nyrefunksjonen. I tillegg er det viktig å vurdere pasienten som tar statiner og legemidler i antiretroviral behandling.

SIMEPREVIR - skal ta 1 kapsel 150 mg 1 gang daglig. Enkelte stoffer, inkludert antiretrovirale legemidler, er kontraindisert hos pasienter som tar simeprevir.

DAKLATASVIR - 1 tablett 60 mg 1 gang daglig. Tallrike stoffinteraksjoner av daclatasvir krever nøye vurdering i avtalen og dermed kontroll i bruken.

VIKAIRA PAK er et komplisert preparat som inneholder 4 aktive ingredienser (ritonavir, noe som forbedrer virkningen av paritaprevir, ombitasvir og dasabuvir).

Den anbefalte doseringen 1 gang daglig med måltider 2 tabletter av ritonavir / paritaprevir / omnitasvir, samt dasabuvir 2 ganger daglig. Ved avtale er det nødvendig å vurdere mange medisinske interaksjoner og en skrumplever.

Behandlingsalternativer for ulike pasientgrupper.

For behandling av kronisk hepatitt C med direktevirkende antivirale midler, er det flere forskjellige regimer, hvor effektiviteten og sikkerheten er testet i mange kliniske studier.

Valget av kombinasjoner av legemidler utføres av en lege og avhenger av genotype og subtype av viruset, alvorlighetsgraden av leversykdom, resultatene av tidligere behandling.

Varigheten av behandlingen avhenger av graden av leverskade og tilstedeværelsen av kompensert eller dekompensert cirrhose. Standardbehandlingstiden er 12 uker, med cirrhosis kan økes til 24 uker.

Det kan bli foreskrevet i tillegg til behandlingsregimet av ribavirin hos pasienter med cirrose og med negative prognostiske faktorer for responsen på behandlingen, for eksempel når blodplateantallet er mindre enn 75x10 ^ 3 / μl.

For behandling av pasienter med genotype 1 (1a og 1c) er det 4 anbefalte regimer av medisiner med direkte antiviral virkning:

For behandling av pasienter med genotype 2 er det bare ett interferonfritt regime: sofosbuvir + daclatasvir i 12 uker.

Pasienter med cirrose som tidligere har mottatt eller ikke har mottatt terapi, bør også behandles i 12 uker.
For behandling av pasienter infisert med HCV genotype 3, mens det bare er ett interferonfritt terapi regime: sofosbuvir + daclatasvir. Ledipasvir i forhold til HCV genotype 3 er signifikant mindre effektivt enn daclatasvir, derfor anbefales ikke ordninger med bruk av Ledipasvir for denne genotypen.

Pasienter med HCV-genotype 3 med skrumplever, som mottar eller ikke mottar tidligere behandling, bør foreskrive dette behandlingsregime med tilsetning av ribavirin og et kurs på 24 uker.

Kontrollbehandling.

I behandlingsprosessen er det nødvendig å overvåke effektiviteten og sikkerheten (bivirkninger).

Overvåkingsbehandlingseffektivitet er basert på den vanlige bestemmelsen av nivået av HCV RNA ved bruk av sensitive kvantitative metoder.

HCV RNA bør bestemmes før behandlingsstart, etter 2 uker, og deretter etter 4, 8 og 12 uker, og også etter 12 og 24 uker etter slutten av behandlingsforløpet.

Oppsigelse av terapi på grunn av dets utilgjengelighet i behandling med legemidler med direkte antiviral virkning er IKKE gitt av reglene.

Behandlingssikkerhetskontroll

Behandlingsregimer med direkte antivirale midler tolereres godt. Tilfeller av uttalte bivirkninger som krever opphør av legemidler er sjelden notert.

Under terapi er det imidlertid nødvendig å kontrollere manifestasjonene av toksisiteten til andre legemidler som brukes til behandling av comorbiditeter, samt manifestasjoner av stoffinteraksjoner. Ved behandling av regimer som inneholder sofosbuvir, er det nødvendig å overvåke tilstanden til nyrene.

Tretthet og hodepine er vanligste.

Behandling bør straks avbrytes med forverring av hepatitt (ALT er 10 ganger høyere enn normalt).

Taktikk for å behandle pasienter med fedme og metabolsk syndrom

Ved detektering av samtidig leverskade hos pasienter med HCV som følge av metabolsk syndrom (ikke-alkoholholdig fettleversykdom - steatosis), er det nødvendig å foreta en ytterligere undersøkelse for indikatorer på metabolske og hormonelle lidelser som er karakteristiske for denne sykdommen.

Det anbefales å vurdere graden av leverskade ved hjelp av en blodprøve - Fibromax, som gjør det mulig å vurdere separat omfanget av leverskader av viruset og metabolsk syndrom separat.

Behandlingstaktikken avhenger av graden av leverskade generelt, og hver for seg av hver skadelig faktor. Behandling med antivirale legemidler kan foreskrives umiddelbart, og videre behandling av metabolsk syndrom etter mottak av SVR.

Hvis graden av leverskader på viruset er signifikant mindre enn for metabolsk syndrom, er det mulig å starte antiviral terapi etter behandling av metabolsk syndrom.

I tilfeller av tilstedeværelse av samtidige leversykdommer, er det nødvendig å fastsette målet for behandling, ikke bare for å oppnå SVR, men også for å bevare og gjenopprette leveren som er berørt av andre patologiske faktorer.


Neste Artikkel

Viral hepatitt C

Relaterte Artikler Hepatitt