Antivirale legemidler for hepatitt

Share Tweet Pin it

Legg igjen en kommentar

Misforståelsen om uhelbredelighet av hepatitt C har allerede blitt fjernet. Antiviral terapi for hepatitt C har som mål å hemme utviklingen av viruset. Terapi stabiliserer blodkvalitet og cellestruktur av humane vev. En annen kalles UVO-resistent virologisk respons. Noen ganger hjelper en kur for hepatitt C pasienten til å ha en langvarig effekt av SVR, og noen ganger oppnås en kortsiktig remisjon av sykdommen.

Å stoppe utviklingen av hepatittviruset ved mulighetene for moderne farmakologi og medisin i dag er ikke en vanskelig oppgave.

Hva bestemmer suksessen til terapi?

Den riktige ordningen for behandling av hepatitt C, varighet, dosering av legemidler bør være profesjonelt valgt av en gastroenterolog. Hvis det er tillit til legenes leseferdighet, er suksess i behandlingen garantert. I dag oppnås suksess med behandling hos 6 av 10 tidligere HTP (Hepatitt C antiviral terapi). Et positivt utfall avhenger av genotypen av viruset, kjønn, pasientens alder, sykdomsperioden, korrektheten av det valgte kurset.

Faktorer som øker kursets gode toleranse:

  • pasientgenotypen er ikke lik 1;
  • alder under 40 år;
  • vekt mindre enn 75 kg;
  • mangel på ytterligere diagnoser, som skrumplever og fibrose.

Kriterier for utnevnelse av HTP:

  • pasienten er over 18 år;
  • en blodprøve viser en positiv RNA-verdi;
  • diagnostisert med kronisk hepatitt;
  • hemoglobin, kreatin og nøytrofiltall er normale;
  • ingen kontraindikasjoner.

Antiviral terapi for hepatitt C er kontraindisert hos mennesker hvis:

  • nylig hadde en organtransplantasjon;
  • det er sykdommer i skjoldbruskkjertelen;
  • graviditet har skjedd;
  • alder mindre enn 2 år;
  • har en allergi mot narkotika;
  • det er sammenhengende sykdommer i det alvorlige stadiet.

For å ta den endelige avgjørelsen om HTP, tas hensyn til risikoen og potensielle fordeler ved behandling av hepatitt. For behandling av hepatitt C til å passere i et barn eldre enn 2 år, er det nødvendig å få foreldreavtale. Hver spesialist kan nøyaktig forutsi hvordan viral hepatitt utvikler seg.

Liste over antivirale legemidler til behandling av hepatitt

Antiviral behandling for hepatitt C involverer et kompleks av interferon og ribavirin. Legemidler som inneholder interferon er antivirale, og hjelper pasienten til å bekjempe viruset ved å stimulere immunsystemet, nemlig produksjon av egne antistoffer. Viral infeksjon påvirker ikke kroppen lenger etter å ha tatt interferon. Legemidlet beskytter leveren fordi det virker gjennom blodet. Pasienter er tildelt disse typer interferoner:

Interferon brukes til å øke immuniteten fra hepatitt.

  • med en lang syklus av handling;
  • kort rekkevidde.

"Ribavirin" har en antiviral effekt på kroppen. Slike rusmidler er foreskrevet for pasienter som er ufølsomme for interferon. "Ribavirin" er foreskrevet for behandling av hepatitt C i andre fase, men det er bedre å kombinere med interferoner. Listen over medisiner inkluderer: "Pegasis", "Viferon", "Roferon", "Cycloferon", "Ribamidil", "Rebetol", "Lamivudin".

Hvordan doseres antivirale legemidler og doseringsdoser?

Antiviral terapi beregnes avhengig av pasientens vekt. Det er flere doseringsregimer for medisinering: "Pegintron" foreskrives 1,5 μg av legemidlet per 1 kg vekt per uke. "Ribavirin" er lagt til det - fra 0,8 til 1,4 gram per dag, avhengig av vekt. I eksemplet på det andre diett, brukes Pegasys til 180 mcg per uke og Ribavirin - 1-1,2 g. Siden kostnaden for medisiner er høy, er det blitt utviklet billigere HTP-alternativer.

  1. Rimelig. Metoden mistenker bruken av interferon injeksjoner 3 millioner ganger om dagen, og tar ribavirin fra 0,8 til 1,2 gram per dag.
  2. Den gjennomsnittlige priskategorien. Behandling av hepatitt C inkluderer å ta standard porsjoner av ribavirin og daglige injeksjoner av interferon for 3 eller 6 millioner, mengden avhenger av sykdomsstadiet.
  3. Kostnadsmetode. Hvis du følger det, foreskrives ukentlig mottak av "Pegintron" og "Ribavirin".

Doseringen av legemidler justeres i tilfeller av avvik fra den planlagte gjenopprettingsplanen. Leger justerer antall aktive stoffer, ofte i nedre retning, og noen ganger slutter å bruke medisiner. Ved fortsatt symptomer på intoleranse stoppes antiviral terapi. Hvis alvorlige autoimmune lidelser oppstår, blir alle beslutninger om en slik pasient samlet.

effektivitet

Effektiviteten av behandling med interferon og ribavirin kan kun oppnås ved hjelp av medisiner av høy kvalitet. Kvaliteten og kostnaden av narkotika bestemmer dens evne til å rense (rensningsgraden) av det syke organet og blodet fra avfallsprodukter fra E. coli. Du bør alltid velge stoffer fra kjente farmakologiske selskaper. Tross alt er de garantert å lage et kvalitetsprodukt. Med stor forsiktighet nærmer leger beregningen av doseringen av stoffet. Det er pasientens ansvar å følge instruksjonene strengt, fordi overdose er farlig. Ulike rusmidler, men med en aktiv substans, er forskjellig i det kvantitative forholdet mellom dets innhold. Dette er gjort for å lette beregningen og redusere risikoen for overdosering.

Hvor lenge varer kurset sist?

Ulike vilkår er utviklet for behandling med rusmidler, de er direkte avhengige av virusets genotype. Hvis pasienten diagnostiseres med den første genotypen, varer kur for hepatitt C 48 uker. I tilfeller av sykdommer i 2. og 3. genotype, reduseres behandlingsvarigheten til 24 uker. For pasienter med 4. og 5. genotype ble en studietid på 48 uker valgt. Og med sykdommen til den sjette genotypen, er termen valgt spesifikt, er slik viral hepatitt sjelden for våre breddegrader.

Er det noen bivirkninger og hvordan kan du myke dem?

Behandling av hepatitt fører til en alvorlig tilnærming til medisinering og dosering. Men selv med den mest forsiktige holdningen til behandling av viral hepatitt, kan bivirkninger oppstå. Blant dem er:

  • tretthet, hodepine;
  • søvnløshet, apati;
  • irritabilitet, nervøsitet;
  • hjertesykdommer;
  • jernmangel i blodet;
  • problemer med klart syn
  • forstyrrelser i mage-tarmkanalen.

Bruk av narkotika som forbedrer handlingene til hverandre, og er årsaken til en lang liste over bivirkninger. Spesielt, på grunn av dem, nekter pasienter behandling. Når behandlingen stoppes, føles pasienten ubehag på grunn av vanskeligheten ved utvinning. Uttrykket PVT varierer, avhengig av pasientens tilstand, i intet tilfelle kan en uavhengig avbryte inntaket eller erstatte stoffene. Kurset er forlenget eller gjentatt bare når legen bestemmer.

Gjentatt behandling av hepatitt

Antiviral terapi gjentas hvis pasientens kropp ikke har respondert på behandling, så vel som under replikering eller tilbakefall av viruset. Under valg av type kombinasjon av legemidler, ta hensyn til arten av den tidligere behandlingen. Det er ønskelig å endre kursens taktikk, det vil bidra til å oppnå et mer vellykket resultat. Ved bruk av "Peg-interferon" og "Ribavirin" er det ingen informasjon om anbefalingen av et gjentatt kurs.

Hvis en pasient imidlertid har alvorlige funksjonsfeil i leveren, som for eksempel cirrhose eller fibrose, har kroppen ikke reagert på HTP, da han planlegger å eliminere hepatitt C med monopreparasjoner. Alle pasienter med diagnoser av nyresykdommer er pålagt å gjennomgå en ytterligere undersøkelse. Og kurset er utnevnt strengt individuelt. Siden sannsynligheten for bivirkninger hos en gruppe av slike pasienter er ekstremt vanlig.

Antiviral terapi for hepatitt C

Hepatitt C er en virussykdom som påvirker leverceller. I fravær av effekter på viruset, fortsetter det å utvikle seg, noe som påvirker flere og flere store områder av leveren vev. I dette tilfellet er de berørte områdene erstattet av bindevev og deres gjenoppretting i fremtiden er umulig. Antivirale legemidler for hepatitt C påvirker viruset, hemmer dets utvikling, lindrer i lang tid fra symptomene på sykdommen, eliminerer betennelse i leveren. Mottak av disse legemidlene gjør det mulig å oppnå langsiktig remisjon av sykdommen.

Prinsipper for terapi for hepatitt C

Antiviral terapi er ganske effektiv i kampen mot viral hepatitt C. I mange tilfeller er komplett remisjon mulig uten etterfølgende tilbakefall.

Effektiviteten av antiviral behandling er i stor grad avhengig av følgende faktorer:

  • graden av skade på leveren celler;
  • kjønn og alder av pasienten
  • type patogen;
  • sykdommens varighet.

Det er også flere stadier i løpet av sykdommen. Effektiviteten av bruken av terapi avhenger imidlertid ikke bare på sykdomsstadiet, men også på graden av hepatisk celleskader av viruset.

Graden av levercelleskade er betinget delt inn i flere faser: fra null til femte. I den siste fasen er den patologiske prosessen så omfattende at den blir referert til som cirrhosis (komplett erstatning av hepatisk parenchyma med tett bindevev). På dette stadiet er utvinning av leveren umulig.

Valget av behandling avhenger av sykdomsstadiet. På nullstadiet er bruken av antivirale legemidler ikke alltid vist, ofte på dette stadiet kan kroppen selvstendig overvinne en virusinfeksjon. Bestemme valget av behandlingsstrategi vil også bidra til levering av den biokjemiske analyse av en blod av leverfunksjonstester (ALAT - ALAT, ASAT - aspartat aminotransferase), som tillater å identifisere graden av svekkelse av leverfunksjon.

Hvis du får en positiv test for hepatitt C, bør du umiddelbart søke hjelp fra en smittsom lege. Bare en lege som individuelt vurderer pasientens tilstand, kan velge det mest effektive behandlingsregime. Jo tidligere de nødvendige tiltakene blir truffet, jo større er sannsynligheten for et gunstig utfall.

Antivirale legemidler for hepatitt C

Det finnes flere behandlingsalternativer for behandling av hepatitt C. Således kan bruken av interferon anvendes, en kombinasjon av interferon og ribavirin, som adjuvant terapi av tre komponenter: interferon, ribavirin og antivirale midler direkte handling.

Interferoner er langtidsvirkende (pegylert) - Pegasys, Pegintron, også kort - Alpha 2a, Alpha 2b. Virkemekanismen for interferon er basert på å styrke kroppens forsvar, utvikle egne antigener. Kortvirkende stoffer i dag har mistet sin relevans og brukes praktisk talt ikke. Interferoner med en lang syklus av virkning injiseres subkutant i regionen i midten av skulderen. Innføringen av stoffet kreves ikke mer enn en gang i uken.

Bruk av interferon kan være ledsaget av bivirkninger: økning i kroppstemperatur opp til 39 grader Celsius, smerter i muskler og bein og økt døsighet. Denne tilstanden observeres i 2 dager etter injeksjonen, kan også observeres i to påfølgende injeksjoner. Ved påvirkningen av organismen forsvinner dette symptomet.

Bruk av interferon er kontraindisert i:

  • alvorlige psykiske lidelser, selvmordstendenser, epileptiske anfall
  • graviditet;
  • alvorlig hjertesykdom, nyreskade, endokrine patologi i dekompensasjonsstadiet;
  • sykdommer av autoimmun natur.

I en tredjedel av tilfellene er behandling med denne gruppen medikamenter ledsaget av søvnløshet, overdreven irritabilitet, nedsatt humør og utvikling av depressiv tilstand.

I blodet observeres en reduksjon i antall erytrocytter, blodplater og leukocytter:

  • Ribavirin virker på en viruspartikkel direkte eller indirekte, undertrykker dannelsen av RNA, ødelegger patogenenzymer som tillater det å invadere leverceller. Doseringen av legemidlet beregnes avhengig av pasientens kroppsvekt (beregnet som 15 mg pr. Kg kroppsvekt med nærvær av en enkeltvirusgenotype). Følgende bivirkninger er mulige: overdreven irritabilitet, søvnløshet; hodepine; allergiske manifestasjoner. I noen tilfeller kan kvalme oppstå, og noen ganger når det oppkast. Ribavirin skal ikke brukes under graviditet, kronisk anemi, alvorlig hjertesykdom, uncompensated skjoldbrusk sykdommer, barn under 18 år og sykdommer av autoimmun natur. Ribavirin brukes til leverskade med ulike HCV-genotyper og med ineffektiviteten av Interferon-behandlingen. Kombinasjonen av ribavirin og interferon øker effektiviteten av terapien.
  • Boceprevir er også tilgjengelig under navnet Viktrelos. Det er en proteasehemmer og har en undertrykkende effekt på viruspartikler inne i leverceller. Kontraindisert i autoimmun hepatitt, graviditet. Forsiktighet bør brukes i kombinasjon med andre legemidler.
  • Telaprevir produseres også under navnet Insivo. Som Boceprevir er en proteasehemmer. Virkningen av stoffet er basert på undertrykkelse av reproduksjonen av patogenet. Det brukes i første behandling og hos pasienter uten resultat ved bruk av dobbeltbehandling. Følgende bivirkninger er ganske vanlige: utslett, kløe, fordøyelsesbesvær, anemi. Bruk av stoffet er kontraindisert hos barn under 16 år, personer over 65 år, med individuell intoleranse mot komponentene, med en felles mottakelse av antiarytmiske legemidler.
  • Sofosbuvir er et av de nyere stoffene som hemmer virus RNA-polymerase. Virkningen av stoffet er basert på å undertrykke veksten og reproduksjonen av patogenpartikler av alle genotyper. Bivirkninger manifesteres i form av hodepine, kvalme, økt tretthet. Det er kontraindisert å bruke legemidlet under graviditet, amming, barn opp til 18 år, med levercirrhose, alvorlige nyresykdommer. Også, Sofosbuvir kan ikke kombineres med Bosprivir og Telaprivir. Når det tas med interferon øker risikoen for anemi, senker antall blodplater og leukocytter i blodet.
  • Daclatasvir hemmer dannelsen av virusprotein, på grunn av hvilket det er et brudd på reproduksjon og montering av viruspartikler. Brukes i komplisert terapi. Bivirkninger kan være hodepine og kvalme. Bruk ikke Daclatasvir under graviditet og barn under 18 år.
  • Hepcinat er et kombinert preparat som inneholder 90 mg Ledipasvir og 400 mg Sofosbuvir. Bivirkningene kan være økt tretthet, kvalme, ubehag i magen, svakhet. Legemidlet er kontraindisert under graviditet, amming, barn under 18 år, alvorlige forstyrrelser i nervesystemet, allergiske reaksjoner, komplikasjoner av cirrhosis og leverskader av flere virus samtidig.
  • Velpanat er også et kombinasjonsmedikament som inneholder Sofosbuvir og Velpatasvir. På grunn av kombinasjonen av to kraftige antivirale midler, har Velpanat et bredt spekter av bruksområder. Det er foreskrevet for alle genotyper av virus, selv om sykdommen er ledsaget av cirrhose. Legemidlet blokkerer produksjonen av et enzym som er ansvarlig for reproduksjon av viruset, noe som gjør det mulig å oppnå gjenoppretting. Legemidlet har følgende bivirkninger: Svimmelhet, hodepine, kortpustethet, hevelse i ekstremiteter, kvalme, nedsatt konsentrasjon, rask tretthet, økt blodtrykk, kroppstemperatur, redusert skjoldbruskfunksjon, irritabilitet, søvnforstyrrelser, anemi, redusert protein og blodplateantall i blodet. Velpanat med forsiktighet bør brukes med beroligende midler, antikonvulsiva midler, antibakterielle midler. Kontraindisert i graviditet, individuell intoleranse mot komponentene, amming, leverinfeksjon med flere infeksjoner, mens bruk av rusmidler mot HIV-infeksjon, nyre- og leverinsuffisiens, barn under 18 år.

Den listede listen over legemidler indikerer den mest brukte i behandlingen av viral hepatitt C.

Behandlingsregime

Standardskjemaet innebærer bruk av langtidsvirkende interferon med ribavirin. I noen tilfeller blir proteasehemmere tilsatt.

Ved den første og fjerde genotype av viruset er Pegylated interferon og ribavirin foreskrevet. I fravær av effekt fra denne terapien kan Victreis eller Insivo legges til.

I 2. og 3. år brukes også langtidsvirkende interferon og ribavirin.

Med type 1-genotype foreskrives Daclatasvir, Sofosbuvir eller Daclatasvir, Sofosbuvir og Pegylated interferon.

Med den andre typen Daclatasvir, Sofosbuvir.

I den tredje typen, lik Daclatasvir, Sofosbuvir.

Et positivt resultat av terapi er indikert ved fravær av viral belastning.

Behandlingsregime, dose og varighet av kurset bestemmes av den behandlende legen. Unnlatelse av å følge medisinske instruksjoner kan føre til forverring og utvikling av komplikasjoner.

Hvor lenge er kurset

Varigheten av behandlingen påvirkes av den identifiserte virusgenotypen, samt indikatorer for mellomanalyser.

Så med forskjellige genotyper av virus følger følgende vilkår:

  1. Med type 1, den vanligste diagnosen, er behandlingsvarigheten et år. Brukes i full dosering i henhold til pasientens vekt.
  2. 2. og 3. genotype-typene krever terapeutiske tiltak for en halvårsperiode (24 uker). Legemidler er foreskrevet i visse doser, uavhengig av pasientens kroppsvekt.
  3. Pasienter med 4. og 5. genotype av viruset behandles ikke i 48 uker (ett år).
  4. Med 6. utvalg av terapi utføres individuelt.

I tilfelle når testene viser fortsatt høy viral belastning, kan abnormiteter i leveren til leveren utvides.

Prisene på høyverdig medisin kan være ganske høye, spesielt når du velger medisinske tyske firma Bayer, som bare har positiv tilbakemelding. Kvaliteten på disse stoffene er langt bedre enn billigere kolleger.

Primær hepatitt C Behandling

For valg av adekvat behandlingsregime, vurder graden av leverdysfunksjon ved å bestemme i den biokjemiske blodanalysen AlAT og AsAt, sykdomsstadiet, viralbelastningen ved å gjennomføre en polymerasekjedereaksjon (PCR).

Hvis sykdommen er i et null stadium og pasientens immunforsvar er ganske sterk, kan legen beslutte å ikke foreskrive medisiner. I begynnelsen av sykdommen kan kortvirkende interferoner også administreres. I etterfølgende stadier kombineres kombinasjonen av langtidsvirkende interferon og ribavirin.

Under behandlingen vurderes responsen på stoffene og deres følsomhet overfor dem hele tiden. Økningen i viral belastning, bestemt ved PCR-metoder, viser mer enn 600000 IE / ml blod, ineffektiviteten av behandlingen og behovet for korreksjon. Vanskeligheter ved behandling av hepatitt C kan forekomme i nærvær av samtidig diabetes mellitus, cirrhose, overvekt, hos pasienter over 40 år.

Kan Hepatitt C Cure helt?

Hepatitt C kan fullstendig herdes bare i den akutte sykdomsformen. I kronisk form er det mulig å oppnå langsiktig remisjon, suspensjon av inflammatorisk prosess i leveren.

Utvinning skjer når en vedvarende og rask virologisk respons av kroppen til terapien oppnås. I dette tilfellet bestemmer PCR-analyser ikke resten av livet for nærvær av RNA-virus, i fravær av reinfeksjon av viruset med en annen genotype.

Med en uttalt fibrose i leveren er sannsynligheten for fullstendig gjenoppretting nesten umulig.

Hvis pasienten har mindre lesjoner i leveren vev, er terapi valgt, med sikte på å fullstendig kvitte seg med viruset.

Hovedproblemet med behandling med antivirale legemidler er mange bivirkninger og et veldig langt kurs. Av denne grunn undervurderer pasientene risikoen for hepatitt C-avfallsbehandling.

Effektiviteten av behandlingen og sannsynligheten for fullstendig gjenoppretting avhenger av mange faktorer: virusgenotypen, graden av leverskade, pasientens alder og samtidige sykdommer. Like viktig er på hvilket stadium terapi er påbegynt, på et tidligere stadium er muligheten for helbredelse ganske høy.

Hvor lenge kan du leve med hepatitt C

Ingen spesialist kan svare på spørsmålet om hvor lenge du kan leve med hepatitt C. Kausjonsmiddelet, som kommer inn i kroppen, kan oppføre seg ganske annerledes. Med sterkt immunforsvar dør viruset. I noen tilfeller forårsaker viruset et kronologisk forløb av patologien.

I viral hepatitt dør pasienter hovedsakelig fra alvorlige sekundære sykdommer. Sannsynligheten for et dødelig utfall øker med diabetes, alkoholmisbruk. Dødsårsaken kan også være utviklingen av en ondartet tumor ved stedet for endrede hepatocytter.

Hepatitt C er en alvorlig patologi som påvirker leveren celler, gjenopprettingen av som i det neste er nesten umulig. Moderne antivirale stoffer bidrar til å oppnå langsiktig remisjon eller til og med fullstendig gjenoppretting. Utvalg av medisiner utføres i hvert enkelt tilfelle, basert på resultatene av undersøkelsene. Sjansene for et gunstig utfall øker med tidlig behandlingstart, og oppfyller alle krav til den behandlende legen.

Metoder for antiviral terapi ved behandling av hepatitt C

Ved behandling av kronisk hepatitt C brukes en spesiell antiviral terapi. Hensikten er å skaffe SVR - en vedvarende virologisk respons hos pasienter, som uttrykkes ved langvarig fravær av tegn på inflammatoriske prosesser i pasientens lever, med en ikke-påvisbar parameterindikator for nivået av dette viruset i blodprøver. For noen pasienter tillater slik behandling å oppnå SVR på lang sikt, mens andre kan oppnå langsiktig remisjon av sykdommen.

Indikasjoner for terapi

For tiden er det umulig å forutsi risikoen for progressjon av leversykdom for hver pasient nøyaktig. På grunn av dette kan hver pasient med viremia anses som en potensiell kandidat for antiviral behandling.

Legen kan avgjøre om antiviral terapi er egnet til kronisk hepatitt C, basert på ulike faktorer. Hovedkriteriene for slik behandling er angitt er:

  • pasientens alder er over 18 år;
  • positive indikatorer på hepatitt RNA i blodet;
  • kronisk hepatitt, med uttalt fibrose (i henhold til resultatene av morfologisk undersøkelse);
  • kompensert leverskade;
  • akseptable indikatorer for hematologisk forskning og biokjemiske parametere (hemoglobin for menn, kvinner henholdsvis 13 og 12 g / dl, kreatin mindre enn 1,5 mg / dl, nøytrofiler er ikke mindre enn 1500 per 1 ml)
  • pasientens ønske om å bli behandlet
  • ingen kontraindikasjoner.

Slike behandlinger er strengt indisert for pasienter med kompensert cirrhose eller brodannende fibrose (i fravær av kontraindikasjoner). Og for pasienter med ingen eller minimal fibrose (med METAVIR 0-1 og lshak 0-1), kan denne behandlingen utsettes på grunn av lav risiko for uønsket utfall for denne pasienten.

Når man tar den endelige beslutningen om antiviral behandling for en bestemt pasient, tas hensyn til risikobalanse og potensiell fordel ved behandling.

Bare med foreldres samtykke kan tiltak av slik antiviral behandling påbegynnes for et barn over to år.

Typer av stoffer

For antiviral terapi brukes en kombinasjon av interferonpreparater med ribavirinpreparater.

Følgende interferoner er registrert i vårt land:

  • Pegylert (langtidsvirkende) - Pegasys (PEG-IFN-alfa-2a) og PegIntron (PEG-IFN-alfa-2b).
  • Kort syklus av virkning (IFN-alfa-2a eller alfa-2b).

Disse legemidlene kan produseres av forskjellige produsenter. Ulike ribaviriner under varemerkene kan brukes i behandlingen: Ribapeg, Rebetol, Ribamidil, etc. Nøkkelfaktorene for suksessen til behandling for hepatitt C er det optimale valget av stoffet, dosen og en tilstrekkelig varighet av kurset.

Behandlingsregime

Hovedformålet med denne behandlingen er å forhindre et uønsket utfall for pasienten i form av cirrhose eller hepatocellulær kreft (kreft) i leveren. For behandling av pasienter med kronisk hepatitt, bruk forskjellige narkotikaforhold.

Så med Pegintron + Ribavirin-regimet beregnes Pegintron-dosen fra forholdet 1 kg vekt 1,5 μg per uke av preparatet.

Og dosen av ribavirin i følgende mengder (etter pasientens vekt):

  • 800 mg per dag. med en vekt mindre enn 65 kg;
  • 1000 mg per dag. ved 66-85 kg;
  • 1200 mg per dag. ved 86-105 kg;
  • 1400 mg per dag. over 106 kg

Ved behandling med Pegasys + Ribavirin er dosen av Pegasys fastsatt - 180 mcg per uke, mengden Ribavirin er for vekten av pasienter opptil 75 kg - 1000 mg per dag, og med en større vekt - 1200 mg per dag.

Siden 2011 har hepatitt C virusproteasehemmere også blitt brukt i standardterapi. Disse stoffene er i stand til å undertrykke aktiviteten til komponentene som forårsaker proteinbrudd. De forhindrer også dannelsen av bindevev i leveren. Dette behandlingsregime viser en signifikant økning i effektiviteten av terapi og en økt andel av herdede pasienter, spesielt med en genotype av dette viruset.

For barn over to år, utføres kombinationsbehandling ved bruk av standard interferon (Intron-A eller Roferon-A). Pegylerte legemidler som har langvarig effekt kan ikke brukes før 18 år.

standarder

Gitt den høye kostnaden for narkotika, i behandlingen av kronisk hepatitt, er det flere standarder for kurset:

  • Maksimal økonomisk. Enhver injiserbar interferon i en dose på 3 millioner IE (minst en dag senere). Det brukes sammen med Ribavirin i en dose på minst 800 mg per dag for pasienter som veier opptil 65 kg og 1000 mg for en vekt på 65-85 kg, og også 1200 mg for en vekt over 85 kg. I vårt land er det hovedsakelig denne kombinasjonen av terapi for kronisk hepatitt C som brukes, selv om effektiviteten er lavere sammenlignet med pegylert interferonbehandling.
  • Den gylne middel. Den daglige administreringen av interferon ved 6 millioner IE til det er normaliserte indikatorer på ALT eller RNA i hepatitt C-viruset, slutter å bli bestemt i blodet. Etter det, innen 12 uker om dagen - 6 millioner IE. Og så en dag senere, 3 millioner IE av dette stoffet til slutten av behandlingsforløpet. Ribavirin tas i standardproportjoner, i henhold til pasientens vekt.
  • VIP-alternativ. For velstående mennesker er Peginterferon (Pegintron) foreskrevet en gang i uken, og Ribavirin er foreskrevet i henhold til vekt.

datoer

Avhengig av genotype av viruset, er det forskjellige behandlingsperioder:

  • For de som har identifisert 1 virusgenotype (50-75% av pasientene med hepatitt C), øker behandlingsvarigheten til 48 uker, mens Ribavirin foreskrives i full dose, i henhold til vekt.
  • For pasienter med 2 eller 3 genotyper av hepatitt C-viruset, foreskrives et behandlingsforløp ved 24 uker. I dette tilfellet tas ribavirin til 800 mg, uavhengig av pasientens vekt.
  • For pasienter med 4 og 6 genotyper (i vårt land er svært sjeldne), foreskrives et behandlingsforløp på 48 uker.
  • For pasienter med sjette genotype (sjeldne for vårt land), er behandlingsforløpet valgt individuelt.

Slike vilkår og behandlingsregime opprettholdes dersom kontroll mellomliggende testresultater tillater det.

Om kvaliteten på narkotika

Ved produksjon av interferon brukes genetisk modifiserte stammer av E. coli, som produserer den, men ikke bare det ønskede protein slippes ut i mediet, men også avfallsproduktene fra denne mikroorganismen. Det er graden av rensing av stoffet som endrer sin pris til tider. På grunn av dette er det bedre å bruke interferoner fra anerkjente produsenter.

Statistikken i vårt land viser at siden 1985, da Roferon-A ble anerkjent som en standard for behandling av rekombinant IFN, var 80% av pasientene som fikk den 3 millioner IE tre ganger i uken, effektiviteten av behandlingen var bare 25%.

Det finnes to typer Peginterferon i verden: Pegintron (produsert av Schering Plough) og Pegasys (produsert av Hoffman La Roche). Siden 2013 har vi også en pegylert interferon av russisk opprinnelse - Algeron. Det er ikke dårligere enn sine utenlandske kolleger, og prisen er betydelig lavere enn dem.

Ribavirin, som er produsert under ulike handelsnavn: Kopegus, Rebetol, Ribamidil, Ribaleg, Ribamidil, etc., er praktisk talt ikke annerledes i effektivitet. Alle sine varianter er laget av samme type råvarer produsert av asiatiske farmakologiske selskaper. Det er bare problemer med mengden i kapselen (tablett) av selve aktivstoffet. Dette er fundamentalt viktig for behandling. Doser på mindre enn 10 mg / kg er for eksempel ineffektive, og inntak av en ekstra pille kan være farlig på grunn av overdose.

Mulige bivirkninger

Hyppigheten av bivirkninger fra legemidler, på grunn av hvilken behandlingen skal stoppes, er fra 10 til 14% av pasientene. De vanligste symptomene på eksponering for disse aktive stoffene er influensalignende symptomer: hodepine, generell svakhet hos pasienten og økning i kroppstemperatur. Også disse stoffene kan forårsake (hos 22-31% av pasientene) og noen psykiske lidelser, uttrykt i irritabilitet, depresjon og søvnløshet.

I laboratorieendringer av tester er de hyppigst (hos 18-20% av pasientene) manifestasjoner av nøytropeni (en reduksjon av antall neutrofile leukocytter, hvor sammenhengen mellom organismen og den normale mikroflora forstyrres). Med en markert reduksjon i antall nøytrofiler har pasienter sjelden infeksjonskomplikasjoner. På grunn av dette er bruk av kolonistimulerende granulocyttfaktorer (spesielle medisiner som motvirker nøytropeni) kun angitt for enkelte pasienter.

Overdreven utvikling av psykiske symptomer krever råd fra en psykiater.

Interferon eksponering

Pegylerte interferoner i behandlingen av hepatitt kan indusere utviklingen av visse autoimmune sykdommer hos pasienten (autoimmun tyroiditt er en kronisk betennelse i skjoldbruskkjertelen). Disse stoffene kan også forverre forløpet av tidligere forekommende autoimmune lidelser - en spesiell klasse sykdommer som utvikler seg på grunn av den patologiske produksjonen av autoimmune legemer i kroppen, noe som fører til ødeleggelse eller skade på normalt vev.

Ved forskrivning av terapi, bør man skille mellom pasienter der hepatitt C selv fortsetter med manifestasjoner av autoimmun hepatitt (antiviral behandling er indikert). Det er også nødvendig å identifisere pasienter med primær autoimmun hepatitt, på toppen av hvilken hepatitt C selv har lagdelte (dette viser immunosuppressiv terapi).

Ribavirin Eksponering

Den vanligste bivirkningen ved bruk av ribavirin er en manifestasjon av hemolytisk anemi (økt ødeleggelse av røde blodlegemer i blodet). For 9-15% av pasientene krever denne komplikasjonen endring av dosen av dette legemidlet.

Erytropoietin - spesielle erytrocytvækstfaktorer forbedrer tilstanden til pasienter og reduserer behovet for dosereduksjon.

For tiden er bruk av slike vekstfaktorer i kombinert antiviral terapi ikke anbefalt for utbredt bruk. For korreksjon av cytopenier anvendes fortrinnsvis dose modifikasjoner av de respektive legemidler.

På grunn av at ribavirin elimineres fra kroppen gjennom nyrene, er det nødvendig å ta forholdsregler når man foreskriver et slikt stoff for pasienter med nyresykdommer. Også dette legemidlet har en teratogen effekt (ødelegger fosteret). Derfor er det nødvendig å unngå utbruddet av graviditet hos kvinner med hepatitt, under behandling og 6 måneder etter det. Også hos menn hvis partner er gravid, blir ikke behandling med Ribavirin utført.

Doseringsanbefalinger

Ved manifestasjon av uønskede alvorlige fenomener i pasientens kropp eller når det er betydelige avvik i laboratorieparametrene under behandlingen, bør dosjustering av de brukte legemidlene utføres. Hvis det med en monoterapi eller kombinasjonsterapi med Peg-IFN med ribavirin, reduseres dosen ikke, bør bruken av dem bli suspendert.

Forekomsten av alvorlige depressive tilstander eller autoimmune lidelser hos en pasient krever en individuell dosejustering eller en beslutning om å avbryte en slik behandling.

Med standard interferonbehandling er en viktig indikator virusindeksen. Ved behandling på 4-8-12-24 uker utføres en undersøkelse av denne parameteren. Avhengig av dynamikken i prosessen, er behandlingsprogrammet raffinert. I fravær av positiv dynamikk av virusbelastningsindikatorer krever behandlingen endringer i stoffet eller doseintensiteten. Hvis dynamikken er god, kan det gjøres en beslutning om å redusere doseringen, som er gunstig for pasienten.

Moderne metoder for behandling av hepatitt tillater, i det overveldende antallet (60-80%) av pasientene, å forårsake langsiktig remisjon, og i nesten halvparten av dem - for å eliminere viruset, som nesten er en kur.

Antiviral terapi for kronisk hepatitt B

Antivirale legemidler

I Russland for behandling av kronisk hepatitt B (CHB) registrert

  • pegylert interferon (Peg-IFN-a-2a, a-2b) og kortvirkende interferon (IFN-a-2a eller a-2b),
  • lamivudin,
  • entekavir,
  • telbivudin.

Samtidig har hver gruppe antivirale legemidler visse fordeler og ulemper.

Peg-IFN er mest effektivt hos pasienter med ALT nivå 2-3 ganger høyere enn normalt, alvorlig betennelse i henhold til en morfologisk studie av leveren og et nivå av viremia mindre enn 2x10 6 IE / ml.

Resultatene av behandlingen påvirkes av virusets genotype (den største effektiviteten er med genotypene A og B, den minste med genotype D). Genotypen av viruset er imidlertid mindre prediktiv når det gjelder suksess av terapi sammenlignet med nivået av ALT og kan ikke bestemme valget av stoff for å starte behandlingen.

Fordelen ved interferonbehandling er komplett fravær av genotypisk resistens mot det, ulemper er et bredt spekter av kontraindikasjoner til behandling (inkludert dekompensert CPU) og tilstedeværelsen av en rekke bivirkninger.

Særlige egenskaper ved moderne nukleosidanaloger (entecavir og telbivudin) er høyfrekvensen for å oppnå uoppdagbare nivåer av HBV-DNA i blodet etter 48 ukers behandling (hurtig undertrykkelse av HBV-replikasjon) - i 60-67% tilfeller med HBe-positiv hepatitt B og i 74-78% med HBe-negativ, muligheten for å bruke disse legemidlene hos pasienter med cirrhose (inkludert dekompensert).

Ulempene inkluderer den for tiden ubestemte behandlingstid for HBe-negativ CHB, muligheten for å utvikle genotypisk resistens og behovet for å bytte til andre legemidler (risikoen for utvikling av resistens er høyere sammenlignet med risikoen hos pasienter som ikke tidligere har fått nukleosi for eksempel når du bytter fra behandling med lamivudin til entecavir) eller legger til et annet legemiddel til behandling (kombinasjonsterapi med narkotika fra gruppen av nukleosid og gruppe av nukleotidanaloger - tenof sup og lamivudin, tenofovir og entecavir, telbivudin og tenofovir).

Indikasjoner for antiviral terapi av CHB

I samsvar med anbefalingene fra European Association for Liver Study 2009 (EASL Clinical Practice Guidelines 2009), er indikasjonene på behandling basert på en kombinasjon av tre indikatorer som bestemmer sykdomsprogresjonen:

  • virusbelastningsnivå
  • serumaktivitet av ALT;
  • histologisk (morfologisk) etablert grad av aktivitet og stadium av hepatitt.

Pasienten er anbefalt antiviral terapi i nærvær av følgende forhold.

  • HBV-DNA-nivå i blodet med mer enn 10 000 kopier / ml (2000 ME / ml);
  • og / eller ALT aktivitet over den øvre grensen for normal;
  • resultatene av PRP (skala Metavir) diagnostisert med høye aktiviteten til hepatitt og / eller betydelig fibrose A2 eller F2 (Metavir A2 = Knodell ≥6 punkter og Ishak ≥7 poeng; Metavir F2 = Knodell og Ishak Resultat: 3).

Dersom N studie av nivået av DNA HBV i blod, men positiv kvalitativ analyse av DNA HBV, må de viktigste kriteriene for bestemmelses terapi være av leverbiopsi - aktiv nekroinflammasjon (A2) og / eller stadium av leverfibrose 2 ovenfor (A2F2 eller flere av Metavir). Det er nødvendig å ta hensyn til økningen i nivået av AlAT i fravær av andre enn HBV infeksjonsårsaker til dette.

Normale ALT-verdier i nærvær av fase 2-3 fibrose og en positiv test for HBV-DNA er ikke et hinder for bruk av PVT. I fravær av data om de histologiske resultatene av leverbiopsi og nivået av HBV-DNA er utnevnelsen av antiviralbehandling upraktisk. Pasienten skal henvises til en fullstendig undersøkelse av medisinske fasiliteter som har de nødvendige diagnostiske evner.

terapi

Behandling av HBe-positiv kronisk hepatitt B

Hovedmålet med terapi for HBe-positiv CHB er å oppnå HBeAg serokonversjon, som ikke er bestemt av moderne metoder for HBV DNA i blodet og normalisering av AlAT-parametere.

Behandling av HBeAg-positiv kronisk hepatitt B er mulig med standard- og pegylerte interferon- og nukleosidanaloger.

  • Standard interferon blir brukt i en dose på 5 millioner enheter daglig eller 10 millioner enheter annenhver dag i 16 uker.
  • Peg-IFN brukes i 48 uker i standarddoser 1 gang per uke. Ved bruk av pegylert interferon kan en stabil respons oppnås hos 25-30% av pasientene. Hvis ingen respons på behandlingen og i tilfelle av tilbakefall etter dens stenging kan forlenget behandling med nukleosidanaloger, fortrinnsvis et stoff med en høy genetisk barriere mot påvirkning - entecavir, siden HBe-positive hepatitt vanligvis meget høy viremi.
  • Nucleosil (TI) dnye analoger - entecavir (baraklyud), telbivudin (Sebivo), lamivudin (zeffiks), tenofovir (virsad ikke registrert i Russland for behandling av pasienter med kronisk hepatitt B).

Varigheten av bruk av nukleosidanaloger i kronisk HBe-positiv hepatitt B bestemmes av pasientens HBe-status under behandlingen. Hvis det var mulig å oppnå serokonversjon, er det anbefalt å fortsette behandlingen (konsolideringsterapi) i 24-48 uker (48 uker å foretrekke), og deretter, hvis et uoppdagbart nivå av viremia vedvarer, er det mulig å avbryte PVT.

Hvis serokonversjon ikke kan oppnås, men et uoppdagbart nivå av viremi vedvarer, anbefales behandling å fortsette på ubestemt tid, da tilbaketrekking av medikamentet kan føre til virologisk og biokjemisk eksacerbasjon.

Behandling av HBeAg-negativ hepatitt B

Hovedmålet med terapi for HBeAg-negativ kronisk hepatitt B er clearance av HBV-DNA og normalisering av ALT-aktivitet. Behandling er mulig med standard, pegylerte interferonpreparater og nukleos (ty) analoger.

  • Peg-IFN og standardinterferon brukes i 48 uker. Hyppighet av bruk og doser ligner de med HBeAg-positiv CHB. I mangel av respons på terapi eller i tilfelle av tilbakefall etter avslutning er det mulig at langsiktig behandling med nukleosidanaloger (fortrinnsvis et stoff med høy genetisk barriere mot resistens - entecavir).
  • Nukleosidanalogene er entecavir, telbivudin eller lamivudin. Varigheten av behandlingen med HBeAg-negativ kronisk hepatitt B er foreløpig ikke definert, og ulike tilnærminger er mulige:
    • - før oppstart av HBsAg-clearance (frekvensen er gjennomsnittlig 2-5% i løpet av 2-4 års behandling).
    • - Livslang terapi (ulemper: høy kostnad, sikkerhet ukjent, risiko for å utvikle stoffresistens).
    • - i 2-3 år etter utbruddet av luftbåren oppbevaring (mens det fortsatt er risiko for sykdomsfall, hvor frekvensen ennå ikke er fastslått).

Egenskaper ved behandling i separate grupper av stoffer

Interferonpreparater

Behandling med peginterferon-a2a (Pegasys®) utføres i 48 uker i en dose på 180 μg 1 gang per uke subkutant.

Peginterferon-a2b (PegIntron®) administreres i en dose på 0,5 eller 1,0 μg / kg en gang i uken i 24 til 52 uker. Dosen er valgt ut fra forventet effekt og sikkerhet.

Behandling med legemidler, pegylert interferon hittil demonstrerer den maksimale frekvensen oppnå serokonversjon HBe / anti-HBe ved HBe-positive hepatitt (30%), serokonversjon HBsAg / anti-HBs (3-4%), SVR (30%) etter opphør sammenlignet med andre grupper av legemidler med en standardvarighet på 48 uker.

Upåviselig viremi under behandlingen kan oppnås ved 25 og 63% av pasientene og normalisering av ALT ved 38 og 39% med HBe-positive og HBe-negativ kronisk hepatitt B, henholdsvis, forbedring i leverhistologi - 52 og 48% av pasientene som fullførte de 48 behandlings ukene.

Lamivudin (Zeffix®)

Lamivudinbehandling utføres i en dose på 100 mg daglig per os.

Lamivudin har en god sikkerhetsprofil. Hos pasienter med HBe-positiv kronisk HBV er det mulig å oppnå HBeAg / anti-HBe serokonversjon i 16-18% tilfeller i løpet av et år med terapi og i 27% av tilfellene ved bruk av dette legemidlet i 2 år. Forbedring av det histologiske mønster ble registrert uavhengig av serokonversjon hos ca. 50% av pasientene innen ett år fra starten av behandlingen.

Kombinert terapi med interferon og lamivudin viste ikke fordeler over pegylert interferon monoterapi når det gjelder utvikling av SVR. En signifikant ulempe ved lamivudinbehandling er en høy sannsynlighet for å utvikle genotypisk resistens mot stoffet (24 og 39% etter henholdsvis 1 og 2 år).

Entecavir (Baraclude®). Legemidlet er foreskrevet i en dose på 0,5 mg daglig per os til pasienter som ikke tidligere har fått nukleosidanaloger. Med utviklet motstand eller refraktoritet til lamivudin eller telbivudin, utføres behandlingen i en dose på 1,0 mg daglig. Entecavir har en god sikkerhetsprofil, effektivt og raskt undertrykker HBV-replikasjon innen 48 ukers behandling (67 og 90% effekt i HBV-positiv og HBV-negativ).

Frekvensen for å oppnå normalisering av AlAT er henholdsvis 68 og 78%. Den histologiske responsen i begge tilfeller av HBV registreres hos 70-72% av pasientene etter 48 ukers behandling.

Hyppigheten av serokonversjon HBe / anti-HBe etter et års behandling er 21%, men øker til 31% ved fortsatt behandling i opptil 2 år. En betydelig fordel med entecavir er lav sannsynlighet for å utvikle motstand mot behandling (1,2% etter 6 års behandling). Imidlertid øker risikoen for å utvikle genotypisk resistens mot entecavir hos pasienter som er foreskrevet entecavir som følge av den allerede utviklede resistansen mot lamivudin eller telbivudin til 6 og 15% etter henholdsvis 1 og 2 års behandling.

Telbivudin (Sebivo®). Behandlingen utføres i en dose på 600 mg daglig per os. Legemidlet er preget av en god sikkerhetsprofil, undertrykker effektivt HBV-replikasjon innen 48 ukers behandling (60 og 88% effekt i henholdsvis HBe-positiv og HBe-negativ CVH og mer enn 70% ved dannelse av biokjemisk remisjon for begge former for hepatitt). Den histologiske responsen registreres hos 65-67% av pasientene med HBe-positiv og HBe-negativ kronisk HBV.

Hyppigheten av serokonversjon HBe / anti-HBe etter et års behandling er 23%, men øker til 29,6% ved fortsatt behandling i opptil 2 år. Risikoen for å utvikle resistens mot telbivudin er betydelig mindre enn lamivudin, men høyere enn med entecavir (4 og 17% etter henholdsvis 1 og 2 års behandling).

Tenofovir. Behandlingen utføres i en dose på 300 mg daglig per os. Data om effekt og sikkerhet for langvarig bruk av stoffet akkumuleres.

Kontraindikasjoner for antiviral terapi for CHB

Kontraindikasjoner for behandling med interferon

Kontraindikasjoner mot antiviral terapi med interferon skyldes bivirkninger av dette legemidlet og er hovedsakelig avkjølt til forhold der interferonbehandling ikke kan utføres (Tabell 9).

Tabell 9 Kontraindikasjoner for behandling med interferon

Kontraindikasjoner til behandling med nukleosidanaloger

  • Overfølsomhet overfor en bestemt nukleosidanalog eller annen komponent av legemidlet.
  • Alder opp til 18 år.
  • Graviditet og amming.
    Kontraindikasjoner er de samme for lamivudin og telbivudin: det er akseptabelt å bruke under graviditet, men det er nødvendig å veie fordel / risikofaktor nøye når du forskriver medisinen. Kvinner som er foreskrevet lamivudin eller telbivudinbehandling bør nekte å amme.

Nukleosidanaloger skal brukes med forsiktighet i tilfeller av nedsatt nyrefunksjon, pasienter etter levertransplantasjon, eldre, mens doseringsanbefalinger overholdes (Tabell 10-12).

Tabell 10 Anbefalte doser entecavir hos pasienter med kronisk hepatitt B med nyresvikt

* Entecavir bør tas etter en hemodialysesession. Hos pasienter med nedsatt leverfunksjon er dosejustering ikke nødvendig.

Tabell 11 Anbefalte doser av telbivudin hos pasienter med kronisk hepatitt B med nyresvikt

Tabell 12 Anbefalte doser av lamivudin hos pasienter med kronisk hepatitt B med nyresvikt

Hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon med kreatininclearance på mer enn 50 ml / min, er dosejustering ikke nødvendig. Hvis det er mindre enn 50 ml / min, er det nødvendig med korreksjon mellom dosen av legemidlet.

Forsiktighet bør gis til lamivudin hos pasienter med nyresvikt, pankreatitt (inkludert historie), perifer nevropati (inkludert historie).

Ved nedsatt nyrefunksjon av moderat og alvorlig alvorlighetsgrad øker konsentrasjonen av lamivudin i serum på grunn av redusert renal clearance. Derfor anbefales det å redusere dosen av legemidlet hos pasienter med kreatininclearance mindre enn 50 ml / min. Dersom en dose på mindre enn 100 mg / dag er nødvendig, bør lamivudin brukes i form av en oral oppløsning.

Kriterier for effektiv behandling av CHB

Behandling anses effektiv hvis oppnådd:

  • jevn normalisering av AlAT-nivået.
  • vedvarende undertrykkelse av HBV DNA-replikasjon (reduksjon i konsentrasjon til uoppdagbare verdier ved den 24. behandlingsuke og videre gjennom hele behandlingsperioden).
  • vedvarende HBeAg serokonversjon for initialt HBeAg-positive pasienter.

Det beste resultatet av behandling er forsvinden av HBsAg etterfulgt av serokonversjon av HBsAg / anti-HBs, noe som er ekstremt sjeldent.

Overvåking av laboratorieparametere under behandling av kronisk hepatitt B

Interferonbehandling

Hos pasienter som får interferonbehandling (både pegylert og standard), er det nødvendig å overvåke indikatorene for den totale kliniske analysen av blod og aktiviteten til AST og ALT hver måned.

Blodprøving for skjoldbruskkjertelhormoner bør utføres før behandling og overvåkes ved den 12., 24., 36. og 48. ukes behandling.

Nivået av HBV-serum-DNA bør undersøkes i uke 24 for å evaluere primærresponsen. Hvis det ikke er registrert noen reduksjon i nivået av HBV DNA med 1 log10 eller mer, blir behandlingen med interferon regnet som ineffektiv og avbrutt.

Hos HBeAg-positive pasienter bør HBeAg og anti-HBe undersøkes ved 24, 48 ukers behandling og 24 uker etter seponering.

HBeAg serokonversjon i kombinasjon med en reduksjon i nivået av HBV DNA under 2000 IE / ml (10 4 kopier / ml) regnes som å oppnå effekten av terapi. Det ikke-påviselige nivået av HBV-DNA i observasjonsperioden etter seponering av behandlingen anses som det optimale svaret på det og er assosiert med en 7-10% sannsynlighet for forsvunnelse av HBsAg. Tilstedeværelsen av HBsAg i blodet bør overvåkes med et intervall på 6 måneder etter HBeAg serokonversjon dersom HBV DNA-testen er negativ.

Hos HBe-negative pasienter er overvåking av effektiviteten av behandlingen lik.

En reduksjon i HBV-DNA-nivået under 2000 IE / ml (10.000 kopier / ml) er vanligvis forbundet med sykdomsreduksjon. Det uoppdagelige nivået av HBV DNA i observasjonsperioden etter seponering av behandlingen anses som det optimale responset på behandlingen og er forbundet med sannsynligheten for at HBsAg forsvinner. Tilstedeværelsen av HBsAg i blodet bør overvåkes med et intervall på 6 måneder dersom HBV-DNA-testen er negativ.

Alle pasienter som får interferonbehandling bør undersøkes for tilstedeværelse av kjente bivirkninger av interferonbehandling (cytopeni, skjoldbruskkjertelfunksjon, utvikling av depresjon, tap av kroppsvekt, alopecia, etc.). Ved utvikling av uttalt bivirkninger vurderes avgjørelsen om å avbryte behandlingen individuelt for hver pasient og blir samlet, med tanke på konklusjonene fra smale spesialister - en hudlege, en endokrinolog, en terapeut etc.

Langsiktig behandling med nukleosidanaloger

Nivået av HBV-serum-DNA bør undersøkes i uke 24 i behandlingen for å evaluere primærresponsen. Hvis ikke HBV DNA på dette tidspunktet oppdages, er bruk av entecavir tillatt, forutsatt at behandlingen fortsetter til 48 uker, dersom HBV-DNA-nivået er redusert til 4 log10 (10 4 kopier / ml). Hvis behandlingen er lamivudin eller telbivudin, deretter i nærvær av et påvisbart DNA HBV (positiv kvalitativ analyse av blod-DNA HBV), er forholdet antas å ha en høy risiko for utvikling av resistens mot behandling i det tilfellet, når den virusmengde ikke er mer enn 20 000 IU / ml (10 5 kopier / ml), er det mulig å bytte til entecavir.

Hvis HBV-DNA ikke oppdages i den 24. behandlingsuke med telbivudin, betraktes risikoen for resistens som minimal og behandlingen kan fortsette.

Diagnostikk av resistens mot nukleosidanaloger

Forekomst av resistens skal mistenkes i tilfeller av

  • øke aktiviteten av AlAT på bakgrunn av antiviral terapi over de verdiene som ble oppnådd i behandlingsprosessen.
  • suboptimal respons på behandling (deteksjon av virus-DNA ved sanntids-PCR i den 24. uke med lamivudin eller telbivudinbehandling eller den 48. uke med behandling med entecavir eller tenofovir).
  • økning i viral belastning under behandling med 1 log10 IE / ml sammenlignet med forrige minimumsverdi, bekreftet av minst to definisjoner.

Hvis pasienten har blitt diagnostisert med resistens mot nukleosidanaloger, bestemmes den videre behandlingstaktikken kollektivt under forholdene til et spesialisert hepatologisk senter hvor det er nødvendig å sende pasienten uten å forstyrre den aktuelle terapien.

Behandling av kronisk hepatitt B hos pasienter med HBV / HCV blandet infeksjon

Strategien og taktikken til behandling for blandet HBV / HCV infeksjon er ikke avsluttet.

Gitt at pegylert IFN er effektiv og er registrert for behandling av både HBV og CHC, betraktes det som et førstelinjemedikament hos pasienter med blandet infeksjon.

Terapiens taktikk bestemmes av spektret av detekterbare markører av HBV- og HCV-infeksjoner i nærvær av kronisk hepatitt av blandet etiologi.

Pasienter med primær replikasjonen av HCV (RNA HCV +, DNA HBV) eller påviste replikasjon og HCV, og HBV (RNA HCV +, DNA HBV +) anbefalt behandling program for kronisk hepatitt C (PEG-IFN og ribavirin i 48 uker).

I noen tilfeller, etter vedvarende eliminering av hepatitt C-virus og seponering av terapi, kan HBV-infeksjon bli reaktivert i den første pasientkategorien (på grunn av eliminering av inhibitorisk effekt av hepatitt C-viruset). Denne situasjonen kan kreve utnevnelse av nukleosidanaloger til pasienten. Hvis bare HBV-replikasjonsaktivitet oppdages (HBV + DNA, HCV-RNA), anbefales Peg-IFN monoterapi i 48 uker.

Behandling av kronisk hepatitt B med et delta-middel

Kronisk hepatitt B med delta-midlet er karakterisert, som regel har vært jevnt progressiv kurs og evnen til raskt (i løpet av 10 år) dannelse av skrumplever, og er derfor de fleste pasientene er anbefalt av antiviral behandling effektiviteten av dette har blitt demonstrert bare i bakgrunnen på behandling med interferon.

Muligheten for å forskrive IFN-behandling bestemmes individuelt for hver pasient bare etter undersøkelse av markører av replikasjonsfasen av både HDV og HBV. Behandlingen innebærer administrering av store doser av standard interferon (5-10 millioner IE per dag) tre ganger i uken med lang løpetid (minst 12 måneder) eller Peg-IFN-behandling i standarddosene for CHB.

Effektiviteten av behandlingen bestemmes ikke tidligere enn i 24-48 uker, og evalueres av nærværet (fravær) av HDV RNA eller dets nivå i blodet. Hvis interferonbehandling er dårlig tolerert, er en dosereduksjon eller valg av en individuell dose i hvert enkelt tilfelle tillatt.

Behandling av pasienter med akutt leversvikt ved reaktivisering av HBV-infeksjon

Ved akutt leversvikt forårsaket av reaktivering av HBV-infeksjon, er posyndromisk patogenetisk behandling med erstatning og avgiftingsformål bruk av nukleosidanaloger, ortototopisk levertransplantasjon.

Effektiviteten av terapi med nukleosidanaloger i fulminant form av hepatitt B er ikke strengt bevist, men det er etiologisk og patogenetisk begrunnet.

Behandling med nukleosidanaloger bør begynne med en nedgang i PTI-nivået under 40%, INR mer enn 1,5. Nukleosidanaloger med høy antiviral aktivitet og evnen til raskt å undertrykke replikering av HBV (lamivudin, entecavir, telbivudin) i en standard daglig dose har fordelen.

Behandling av HBV-pasienter som mottar immunsuppressiv terapi

Pasienter med kronisk viral hepatitt B som mottar immunosuppressiv terapi er en gruppe pasienter hvis holdning til tradisjonelle retningslinjer for behandling av kronisk hepatitt B kan og bør revideres vesentlig. Forvaltningen av disse pasientene skal utføres av leger av flere spesialiteter.

Dette skyldes et ekstremt bredt spekter av spesifikke kliniske situasjoner, da markører av kronisk hepatitt B kan bestemmes hos pasienter med reumatologiske, onkohematologiske klinikker og sykehus som utfører faste organtransplantasjoner.

Denne gruppen av pasienter, som regel, mottar i lang tid immunosuppressiv terapi, noe som er viktig for å oppnå remisjon av sykdommen, eller bare av helsehensyn for å forlenge livet fremover.

Type og varighet av den tiltenkte immunosuppressive behandlingen er ekstremt viktig.

Det er åpenbart at langsiktige kurs av immunosuppressiv terapi og typen behandling utført av en kombinasjon av immunosuppressive midler er to uavhengige prediktorer med høy risiko for aktivering av kronisk HBV-infeksjon.

Gjennomførte multisenter-internasjonale studier viser en signifikant prosentandel av reaktiveringen av kronisk hepatitt B hos pasienter med nesten hvilken som helst immunologisk profil av dets markører - fra den "enkle" HBsAg-vognen til isolert deteksjon av anti-HBcore i serum. Det er vist at i pasienter med lymfoproliferative sykdommer risiko for reaktivering av HBV-infeksjoner under behandling med immunsuppressive midler er nær 80%, i betydelig grad nedsetter videre utvikling av den kliniske situasjon fra forverring levertoksisitet på grunn av den pågående forløpet av immunsuppressiv terapi.

I forbindelse med disse forutsetningene blir forebygging av reaktivering av CHB svært viktig. Det er kjent at i 5 av 7 mottakere med transplanterte faste organer fra givere, i blodserumet hvor kun anti-HBcore er bestemt isolert, utvikler akutt hepatitt B mot bakgrunnen av terapi med immunosuppressive midler.

Således bør pasienter med en "vogn» HBsAg, isolert definisjon antiHBcore og spesielt pasienter med markører av kronisk hepatitt, som uavhengig av graden av viremi å være immunsuppressiv behandling vurderes for antiviral terapi for å hindre reaktivering av kronisk hepatitt B, og for å minimalisere potensialet hepatotoksisitet selv immunosuppressiv terapi.

Et separat spørsmål om antiviral behandling av CHB er reseptbelagte a-interferoner, både "korte" og pegylerte. I den diskuterte befolkningen av individer blir deres bruk svært problematisk: Tilstedeværelsen av en bakgrunns somatisk sykdom, hvilken immunosuppressiv behandling som planlegges, er, om ikke en absolutt kontraindikasjon, så minst signifikant begrenset indikasjonene for slik behandling.

Det er for eksempel umulig å bruke interferon hos pasienter med den aktive formen av Crohns sykdom, ulcerøs kolitt og revmatoid artritt. Imidlertid er det situasjoner der a-interferon (vanligvis standard) er direkte inkludert i sammensetningen av immunosuppressiv terapi (melanom, hypernokoid nyrekreft, noen varianter av myeloproliferative sykdommer).

I disse tilfellene er det tilrådelig fra det øyeblikket det begynte å overvåke virusbelastning og biokjemiske testdata, og hvis cytolytisk syndrom forverres og hepatitt øker i biopsi, som er forbundet i henhold til forskere med HBV-reaktivering, bør overholdelse av nukleosid / nukleotidanaloger vurderes. Det legges vekt på at bruken av nukleosidanaloger tilordnet bruk av a-interferon er forbundet med en lavere risiko for å utvikle spesifikke mutasjoner av viruset.

HBsAg inaktive bærere

Hos pasienter som skal gjennomgå immunosuppressiv behandling med kurs og i en bestemt fast periode, er det å foretrekke å bruke lamivudin i en standarddose på 100 mg / dag, vanligvis i ytterligere 6 måneder etter endt immunosuppressiv behandling, uavhengig av graden av viremia, både ved starten av immunosuppressiv behandling og fullfører hele kurset.

Hvis det er planlagt en ubestemt langvarig immunosuppressiv terapi, anbefales det å foreskrive lamivudin med nøye overvåking av effektiviteten og mulig risiko for spesifikke mutasjoner og resistens. I denne forbindelse er det etablert en streng prosedyre for overvåking av slike pasienter:

  • kliniske og biokjemiske blodprøver - minst en gang i måneden.
  • HBV-DNA-nivåbestemmelse - en gang hver 6. måned og i tillegg i tilfelle en økning i ALT-verdier oppdaget under rutinemessig forskning (bestemmelse av spesifikke mutasjoner med en økning i HBV-DNA-nivå med 1 log10, kombinert med en økning i ALAT-aktivitet).

Hvis det oppdages resistens mot lamivudin, skal det erstattes med entecavir i en daglig dose på 1 mg eller tenofovir i en daglig dose på 300 mg.

Pasienter med isolert serum anti-HBcore

Ved bruk av et fast forløb av immunosuppressiv terapi er det foretrukket å foreskrive lamivudin i en standarddose på 100 mg / dag. De fortsetter vanligvis behandling i ytterligere 6 måneder etter slutten av immunosuppressiv terapi. Hvis sistnevnte er planlagt på ubestemt tid, anbefales reseptbelagte lamivudin, med nøye overvåking av alle markører som preger hepatitt, primært HBV DNA.

  • kliniske og biokjemiske blodprøver - minst en gang i måneden.
  • HBV DNA-nivåbestemmelse - en gang hver 2. måned, samt i alle situasjoner med økende ALAT-aktivitet, deteksjon av markører av kronisk hepatitt B - HBsAg, HBeAg / anti-HBe.

Ved avsløring av reaktivering av HBV-infeksjon utføres terapi i henhold til prinsippene for behandling av kronisk hepatitt B. Med hensyn til tilfeller der reaktivering oppstod selv mot bakgrunnen av lamivudinbruk, er det tilrådelig å vurdere "reserve" nukleosid / nukleotidanaloger, slik som entecavir i en dose på 1 mg / dag eller tenofovir i en dose på 300 mg / dag.

Pasienter med kronisk hepatitt B

Kronisk hepatitt B er preget av en rekke kliniske og laboratorie manifestasjoner av aktivitet - fra minimal til alvorlig, hovedsakelig i form av et cytolytisk syndrom, HBsAg, HBeAg / anti-HBe i serum og HBV DNA nivåer over følsomhetsgrensen.

Ved ubestemt langvarig immunosuppressiv behandling anbefales det å administrere lamivudin med nøye overvåkning av effektiviteten, mulig risiko for spesifikke mutasjoner og utvikling av resistens. Prosedyren for overvåking av slike pasienter inkluderer:

  • kliniske og biokjemiske blodprøver - minst en gang i måneden.
  • HBV-DNA-nivåbestemmelse - ved 12. og 24. uke med terapi, deretter minst en gang hver tredje måned og i tillegg i tilfelle av økt aktivitet av AlAT detektert under rutinemessig forskning (bestemmelse av spesifikke mutasjoner når HBV-DNA-nivået øker med 1 log10, kombinert med økende verdier av ALT).
  • Studie av innholdet av alfa-fetoprotein og ultrasonografi av bukhuleorganene.

Når det oppdages resistens mot lamivudin, erstattes det med entecavir i en dose på 1 mg / dag eller tenofovir i en dose på 300 mg / dag.

Pasienter med levercirrhose i utfallet av CHB

Egenheten ved antiviral behandling av CP i utfallet av hepatitt B er preget av minst to omstendigheter.

Først er cirrose en morfologisk avansert sykdomsfase, da det ikke er mulig å benytte a-interferon som regel, særlig mot bakgrunnen av tidligere eller pågående antiviral terapi.

For det andre bør tildelingen av nukleosidanaloger være assosiert med den raske og effektive undertrykkelsen av viremia og den laveste mulige frekvensen av prediksjon av resistens, siden hver variant av reaktivering av infeksjon i dette trinn av prosessen er forbundet med høy risiko for dekompensering av sykdommen.

  • kliniske og biokjemiske blodprøver - minst en gang i måneden; i nærvær av cytopeni ved starten av antiviral behandling - minst en gang hver 2. uke.
  • studie av HBV-DNA-nivå - ved 12. og 24. uke med terapi, deretter minst en gang hver tredje måned, og i tillegg i tilfelle av økt aktivitet av AlAT oppdaget under rutinemessig forskning (bestemmelse av spesifikke mutasjoner når HBV-DNA-nivået øker med 1 log10, kombinert med en økning i aktiviteten til AlAT).

Som legemidler av den første linjen ved levercirrhose i utfallet av CHB, anbefales det å foreskrive nukleosidanaloger med utgangspunkt i lavt potensial for utvikling av spesifikke mutasjoner - entecavir 0,5-1,0 mg / dag en gang (avhengig av tidligere behandling), tenofovir 300 mg / dag en gang.

Pasienter som kan reaktivere HBV-infeksjon

Denne gruppen inkluderer:

  • pasienter med hematologiske sykdommer,
  • HIV-infisert,
  • operert (lever, nyre, benmargstransplantasjon),
  • tar medisiner (kjemoterapi, immunosuppressiv terapi),
  • pasienter med HCV-infeksjon (reaktivering av latent HBV-infeksjon er mulig etter at antiviral behandling er utført).

I listen over legemidler, mot bakgrunnen som du kan reaktivere HBV infeksjon, inkluderer:

  • alkylerende cytostatika - cyklofosfamid, ifosfamid, klorambukil, karboplatin;
  • antimetabolitter - cytarabin, fluorouracil, gemcitabin, merkaptopurin, metotreksat, tioguanin;
  • kortikosteroider - prednison / dexametason og andre.
  • antitumor antibiotika - bleomycin, mitomycin, actinomycin;
  • immunsuppressive stoffer - rituximab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52), infliximab (anti-TNF), urteprodukter - vincristin, vinblastin.

I løpet av immunosuppressiv terapi og i 6 måneder etter avslutningen er alle HBsAg-positive pasienter vist profylaktisk behandling med lamivudin, telivivudin eller entecavir. Med en behandlingsperiode på mer enn 6 måneder foretrekkes entecavir.


Relaterte Artikler Hepatitt