De første symptomene på autoimmun hepatitt, diagnose og behandlingsregime

Share Tweet Pin it

Autoimmun hepatitt er en betennelsessykdom i leveren av usikker etiologi, med et kronisk kurs, ledsaget av mulig utvikling av fibrose eller cirrose. Denne lesjon er preget av visse histologiske og immunologiske symptomer.

Den første omtalen av en slik leverskade dukket opp i den vitenskapelige litteraturen i midten av XX-tallet. Da ble uttrykket "lupoid hepatitt" brukt. I 1993 foreslo den internasjonale sykdomsstudiegruppen det nåværende patologienavnet.

Hva er det

Autoimmun hepatitt er en inflammatorisk sykdom i leveren parenkyma av ukjent etiologi (årsak), ledsaget av utseendet i kroppen av et stort antall immunceller (gamma globuliner, autoantistoffer, makrofager, lymfocytter etc.)

Årsaker til utvikling

Det antas at kvinner er mer sannsynlig å lide av autoimmun hepatitt; topp forekomst forekommer i alderen 15 til 25 år eller overgangsalder.

Grunnlaget for patogenesen av autoimmun hepatitt er produksjonen av autoantistoffer, hvor målet er leverceller - hepatocytter. Årsakene til utviklingen er ukjente; teorier som forklarer forekomsten av sykdommen, basert på antagelsen om påvirkning av genetisk predisponering og utløsningsfaktorer:

  • infeksjon med hepatittvirus, herpes;
  • endring (skade) av levervev av bakterielle toksiner;
  • tar stoffer som fremkaller en immunrespons eller endring.

Begynnelsen av sykdommen kan skyldes både en enkelt faktor og deres kombinasjon, men kombinasjonen av triggere gjør kurset tyngre og bidrar til den raske utviklingen av prosessen.

Former av sykdommen

Det er 3 typer autoimmun hepatitt:

  1. Det forekommer i ca 80% av tilfellene, oftere hos kvinner. Det preges av et klassisk klinisk bilde (lupoid hepatitt), tilstedeværelsen av ANA- og SMA-antistoffer, samtidig immunforsvar i andre organer (autoimmun tyroiditt, ulcerøs kolitt, diabetes, etc.), en svak kurs uten voldelige kliniske manifestasjoner.
  2. Kliniske manifestasjoner ligner de av hepatitt type I, den viktigste kjennetegn er deteksjon av SLA / LP antistoffer mot løselig leverantigen.
  3. Det har et ondartet kurs, en ugunstig prognose (på diagnosetidspunktet, opplever levercirrhose hos 40-70% av pasientene), utvikles også oftest hos kvinner. Karakterisert av tilstedeværelsen i blodet av LKM-1 antistoffer mot cytokrom P450, antistoffer LC-1. Ekstrahepatiske immunfremmende manifestasjoner er mer uttalt enn i type I.

For tiden blir eksistensen av autoimmun hepatitt type III underkastet; Det foreslås å vurdere det ikke som en selvstendig form, men som et spesielt tilfelle av en sykdom av type I.

Fordelingen av autoimmun hepatitt i typer har ikke signifikant klinisk betydning, noe som representerer større vitenskapelig interesse, siden det ikke medfører endringer i diagnostiske tiltak og behandlingstaktikk.

Symptomer på autoimmun hepatitt

Manifestasjoner er ikke spesifikke: det er ikke et enkelt tegn som unikt kategoriserer det som et eksakt symptom på autoimmun hepatitt. Sykdommen begynner som regel gradvis med slike vanlige symptomer (en plutselig debut forekommer i 25-30% av tilfellene):

  • hodepine;
  • en liten økning i kroppstemperaturen;
  • guling av huden;
  • flatulens;
  • tretthet,
  • generell svakhet;
  • mangel på appetitt
  • svimmelhet;
  • tyngde i magen;
  • smerte i høyre og venstre hypokondrium;
  • forstørret lever og milt.

Med fremdriften av sykdommen i de senere stadiene observeres:

  • skinn av huden;
  • senke blodtrykket;
  • smerte i hjertet;
  • rødhet av palmer;
  • utseendet av telangiectasia (edderkopper) på huden;
  • økt hjertefrekvens;
  • hepatisk encefalopati (demens);
  • hepatisk koma.

Det kliniske bildet suppleres med symptomatologi av comorbiditeter; Oftest er disse migrerende smerter i muskler og ledd, en plutselig økning i kroppstemperaturen og et makulopapulært utslett på huden. Kvinner kan ha klager angående menstruelle uregelmessigheter.

diagnostikk

De diagnostiske kriteriene for autoimmun hepatitt er serologiske, biokjemiske og histologiske markører. I henhold til internasjonale kriterier er det mulig å snakke om autoimmun hepatitt hvis:

  • nivået av y-globuliner og IgG overskrider normale nivåer med 1,5 ganger eller mer;
  • betydelig økt aktivitet av AST, ALT;
  • en historie om mangel på blodtransfusjon, bruk av hepatotoksiske stoffer, alkoholmisbruk;
  • markører av aktiv viral infeksjon (hepatitt A, B, C, etc.) blir ikke påvist i blodet;
  • antistoff titere (SMA, ANA og LKM-1) for voksne over 1:80; for barn over 1:20.

En leverbiopsi med en morfologisk undersøkelse av en vevsprøve avslører et bilde av kronisk hepatitt med tegn på uttalt aktivitet. De histologiske tegnene på autoimmun hepatitt er broer eller trappet nekrose av parenchymen, lymfoidinfiltrering med en overflod av plasmaceller.

Behandling av autoimmun hepatitt

Basis for terapi er bruk av glukokortikosteroider - narkotika-immunosuppressive midler (undertrykke immunitet). Dette gjør det mulig å redusere aktiviteten til autoimmune reaksjoner som ødelegger leverceller.

For tiden er det to behandlingsregimer for autoimmun hepatitt: kombinasjon (prednison + azathioprin) og monoterapi (høye doser prednison). Deres effektivitet er omtrent det samme, begge ordninger tillater deg å oppnå remisjon og øke overlevelsesraten. Imidlertid er kombinasjonsbehandlingen preget av en lavere forekomst av bivirkninger, som er 10%, mens bare prednisonbehandling når denne tallet 45%. Derfor, med god toleranse for azatioprin, er det første alternativet å foretrekke. Spesielt er kombinationsbehandlingen indisert for eldre kvinner og pasienter som lider av diabetes, osteoporose, fedme og økt nervøs irritabilitet.

Monoterapi foreskrives for gravide kvinner, pasienter med ulike neoplasmer, som lider av alvorlige former for cytopeni (mangel på visse typer blodceller). Ved et behandlingsforløp som ikke overstiger 18 måneder, observeres ikke bivirkninger. Under behandling reduseres dosen av prednison gradvis. Varigheten av behandlingen av autoimmun hepatitt er fra 6 måneder til 2 år, i noen tilfeller utføres terapi gjennom livet.

Kirurgisk behandling

Denne sykdommen kan bare helbredes ved kirurgi, som består av en levertransplantasjon (transplantasjon). Operasjonen er ganske alvorlig og vanskelig for pasientene å bære. Det er også en rekke ganske farlige komplikasjoner og ulemper forårsaket av organtransplantasjoner:

  • leveren kan ikke slå seg ned og bli avvist av kroppen, til og med til tross for den konstante bruken av medisiner som undertrykker immunforsvaret;
  • Den konstante bruken av immunosuppressorer er vanskelig for kroppen å tolerere, siden i løpet av denne perioden er det mulig å få infeksjon, selv den vanligste ARVI, som kan føre til utvikling av meningitt (betennelse i meningene), lungebetennelse eller sepsis under forhold med nedsatt immunitet.
  • En transplantert lever kan ikke oppfylle sin funksjon, og deretter utvikler akutt leversvikt og døden oppstår.

Et annet problem er å finne en passende donor, det kan ta enda noen år, og det koster ikke mye penger (fra rundt 100 000 dollar).

Funksjonshemning med autoimmun hepatitt

Hvis utviklingen av sykdommen har ført til levercirrhose, har pasienten rett til å kontakte ITU Bureau (organisasjonen som gjennomfører medisinsk og sosial undersøkelse) for å bekrefte endringene i denne kroppen og motta hjelp fra staten.

Hvis pasienten er tvunget til å endre arbeidsstedet på grunn av sin helsetilstand, men kan okkupere en annen stilling med lavere lønn, har han rett til en tredje gruppe funksjonshemming.

  1. Når sykdommen tar et diskontinuerlig tilbakevendende forløb, opplever pasienten: moderat og alvorlig leverdysfunksjon, begrenset evne til selvbetjening, arbeid er bare mulig i spesiallagde arbeidsforhold, ved hjelp av hjelpemiddeltekniske midler, da antas den andre gruppen av funksjonshemming.
  2. Den første gruppen kan oppnås dersom sykdomsforløpet fortskrider raskt, og pasienten har alvorlig leversvikt. Effektiviteten og evnen til pasienten til selvhjelp reduseres til en slik grad at legene skriver i pasientens medisinske dokumenter om fullstendig funksjonsevne.

Det er mulig å jobbe, leve og behandle denne sykdommen, men det anses fortsatt å være veldig farlig, siden årsakene til forekomsten ennå ikke er fullstendig forstått.

Forebyggende tiltak

I autoimmun hepatitt er bare sekundær profylakse mulig, som består i å utføre slike aktiviteter som:

  • regelmessig besøk til en gastroenterolog eller hepatolog
  • konstant overvåking av aktivitetsnivået av leverenzymer, immunoglobuliner og antistoffer;
  • overholdelse av et spesielt kosthold og mild behandling;
  • begrenser emosjonell og fysisk stress, tar ulike medisiner.

Tidlig diagnose, ordentlig foreskrevet medisinering, urtemedisin, folkemidlene, overholdelse av forebyggende tiltak og legenes forskrifter vil gjøre det mulig for pasienten å diagnostisere autoimmun hepatitt for effektivt å håndtere denne sykdommen som er farlig for helse og liv.

outlook

Hvis ubehandlet, sykdommen utvikler seg jevnt; Spontane tilbakemeldinger forekommer ikke. Utfallet av autoimmun hepatitt er skrumplever i leveren og leversvikt; 5 års overlevelse overstiger ikke 50%.

Ved hjelp av rettidig og velutført behandling er det mulig å oppnå remisjon hos de fleste pasienter; Overlevelsesraten i 20 år er imidlertid over 80%. Levertransplantasjon gir resultater som er sammenlignbare med narkotikaoppnådd remisjon: En 5-årig prognose er gunstig hos 90% av pasientene.

Autoimmun hepatitt, behandling, symptomer, årsaker, tegn

Det finnes tre typer autoimmun hepatitt: I, II og III.

Autoimmun type I hepatitt

Type I (lupoid hepatitt) er mest vanlig. De fleste pasientene (78%) er kvinner, etterkommere av innfødte i Nordeuropa. I de fleste tilfeller (40%) begynner sykdommen akutt, og hos enkelte pasienter utvikles fulminant hepatitt. En annen 25% av pasientene søker medisinsk hjelp på stadiet av levercirrhose, noe som indikerer en svak asymptomatisk progresjon av sykdommen.

Utbredelsen av autoimmun hepatitt type I er ca. 17 per 100 000 individer. Andelen autoimmun hepatitt står for 11-23% av alle tilfeller av kronisk hepatitt.

Symptomer og tegn. De vanligste symptomene er ubehag og tretthet. Som regel er det en økning i leveren og gulsot.

Laboratoriestudier. Serumaminotransferaseaktivitet økes vanligvis med en størrelsesorden. Aktiviteten av alkalisk fosfatase økes ofte, men ikke mer enn doblet. Også preget av hypergammaglobulinemi (50-100 g / l), hovedsakelig på grunn av IgG.

Histologisk undersøkelse av leverbiopsien avslører moderat eller merket, trang nekrose i fravær av galdekanaler, granulomer eller markerte endringer, slik at man mistenker en annen leversykdom. Plasma celler og pseudo-jern strukturer ("rosettes") kan detekteres.

Autoimmun Hepatitt Type II

I de fleste tilfeller utvikler den seg i barndommen, men det forekommer også hos voksne, og i dette tilfellet blir det oftere ledsaget av andre autoimmune sykdommer. Ofte utvikler sykdommen akutt, noen ganger selv i form av fulminant hepatitt, og utvikler seg raskt til levercirrhose.

Autoimmun hepatitt type III

Autoimmun hepatitt type III kan være en variant av autoimmun hepatitt type I, og ikke en egen sykdom.

I 30% av tilfellene kan imidlertid antistoffer mot glatte muskler og antistoffer mot hepatocytmembraner, reumatoid faktor, antityroidantistoffer, antistoffer mot mitokondrier detekteres hos disse pasientene.

Andre indikatorer

Hos pasienter med autoimmun hepatitt blir antistoffer mot fraksjonen av spesifikke lipoproteiner i leveren (hepatisk spesifikk lipoprotein) og til en av dets komponenter, asialoglykoproteinreseptoren, nesten alltid oppdaget. Disse antistoffene finnes i en rekke kroniske leversykdommer, primært forbundet med immunforstyrrelser og ledsaget av betennelse i periportal regionen. Antistofftiter til fraksjonen av spesifikke leverlipoproteiner og asialoglykoproteinreseptoren er direkte proporsjonal med alvorlighetsgraden av hepatitt i henhold til en histologisk undersøkelse og varierer med immunundertrykkende terapi.

Linjen mellom autoimmun hepatitt og primær biliær cirrhose er ikke alltid lett å tegne. Overlapningen av de histologiske, kliniske og immunologiske egenskapene til disse sykdommene er blitt beskrevet. Hos enkelte unge pasienter kan autoimmun hepatitt utvikle seg med utvikling av skleroserende kolangitt. Som regel utvikler autoimmun hepatitt sakte. Imidlertid er det i noen tilfeller mulig en kraftig forverring som kan føre til plutselig død.

Årsaker til autoimmun hepatitt

Etiologien til autoimmun hepatitt, som er utviklingen av inflammatoriske og nekrotiske prosesser i leveren, er ukjent.

Symptomer og tegn på autoimmun hepatitt

To bølger av forekomst er kjent, med tanke på alderen 10-30 år etter 40 år. Unge kvinner blir ofte rammet, men sykdommen er registrert i alle grupper.

Opptil 40% av tilfellene begynner med et bilde av akutt hepatitt, men akutt leversvikt forekommer sjelden. Som regel vises gulsott, svakhet, tretthet, magesmerter og feber og vokser. Hos 30-80% av pasientene med skrumplever ved begynnelsen av symptomer som allerede er dannet.

Før bruk av immunosuppressiv terapi var 3-5 års dødelighet 50%. Hvis ved hjelp av slik terapi for å opprettholde remisjon, når 10 års overlevelsesrate i nærvær av levercirrhose når 90%.

Det er alltid sannsynlighet for å ha flere syndromer. Dermed finnes 8% av pasientene med klinisk bilde av autoimmun hepatitt, antimitokondrielle antistoffer og kolangitt, noe som indikerer utvikling av levercirrhose samtidig med hepatitt, og i 6% av tilfeller antyder tegn på galde-treslesjoner en primær skleroserende kolangitt. Anti-LKMI-antistoffer finnes hos 2-5% av pasientene med HCV-infeksjon.

Undersøkelse av autoimmun hepatitt

For å etablere en nøyaktig diagnose er det nødvendig å identifisere sirkulerende autoantistoffer i en titer over 1:80; overskrider normalt innhold av IgG, utelukker andre årsaker til sykdommen.

I tilfeller der det ikke er mulig å sette sammen alle klassiske kriterier for autoimmun hepatitt, bruk standardiserte scoring systemer, inkludert passende kliniske, laboratorie- og histologiske parametere.

Autoimmun hepatitt er preget av en økning i transaminaseaktivitet (ACT og ALT) med en faktor på 1,5 i forhold til øvre grense for normal i mer enn 6 måneder. ALT-aktivitet> 1000 U / l er sjelden oppdaget (det bør bemerkes at ALT-aktivitet> 1000 U / l er karakteristisk for leverskade som følge av eksponering for rusmidler, viral skade og iskemi).

Avhengig av resultatene av den serologiske undersøkelsen er det tre typer sykdommer:

  • Type 1. 80% av tilfellene tilhører den første typen, 70% av disse pasientene er kvinner under 40 år. Pasienter identifiserer antinucleare antistoffer og / eller antistoffer mot glatte muskelceller. I 97% av tilfellene økte konsentrasjonen av IgG. Sykdommen reagerer godt på immunosuppressiv terapi hos 80% av pasientene, men 25% har levercirrhose på diagnosetidspunktet.
  • Type 2. Et svært sjeldent alternativ for USA, i Europa kan det stå for 20% av tilfellene. Vanligvis er diagnosen etablert hos barn. Pasienter oppdager samtidig anti-LKMI og anti-LC antistoffer, men antinucleare antistoffer og antistoffer mot glatte muskelceller er vanligvis fraværende. Hepatitt er preget av en progressiv kurs og reagerer ikke godt på immunosuppressiv terapi.
  • Type 3. Det kliniske bildet av sykdommen er det samme som med type 1, men antinucleare antistoffer, antistoffer mot glatte muskelceller og anti-LKMI blir ikke påvist, men antistoffer mot løselig leverantigen (anti-SLA) er tilstede.

Autoimmun hepatitt er preget av en signifikant økning i transaminaseaktiviteten (litt under 2000 enheter), selv om det noen ganger stiger til flere tusen enheter, deteksjon av antistoffer mot mykoser med glatt muskel og antinucleare antistoffer, en økning i IgG (polyklonal). Normalt overstiger innholdet av globuliner i blodet ikke 35 g / l. En økning i globuliner større enn 45 g / l bør alltid øke mistanke om at pasienten har autoimmun hepatitt.

Diagnosen er bekreftet av leverbiopsi. Behandling: glukokortikoider og azatioprin (1 mg / kg) er foreskrevet for pasienter som er midlertidig kontraindisert i hormonbehandling på grunn av mistanke om viral hepatitt inntil hepatitt er utelukket (negativt for HBsAg). Hvis denne terapien ikke er effektiv, bør unge pasienter (under 30) mistenkes for Wilsons sykdom.

Leverbiopsi

Sykdommen er preget av periportal og lobulære inflammatoriske endringer. Imidlertid er det ingen patognomoniske tegn på autoimmun hepatitt. Prognosen bestemmes av alvorlighetsgraden av histologiske endringer (betennelse) og stadium (fibrose): identifisering av broer og multilobulær nekrose, cirrhose gir opphav til en mindre optimistisk prognose. Resultatene av gjentatte biopsier under behandlingen bidrar til å avgjøre sjansene for at remisjon uten behandling varer lenge.

Behandling av autoimmun hepatitt

Tidligere ble autoimmun hepatitt diagnostisert i henhold til resultatene av en histologisk undersøkelse allerede i et sent stadium, da sykdommen utviklet seg og i 4-5 år resulterte i døden. I dag kommer de fleste pasienter inn i synsfeltet til leger mye tidligere før utviklingen av levercirrhose. Dødelighetsgrader i pasientgrupper og store kontrollerte studier viser at uten halvparten dør over halvparten av pasientene i løpet av 3-5 år. Signifikante data er akkumulert til fordel for at immunosuppressiv terapi, inkludert glukokortikoider, fører til en reduksjon i dødeligheten. Behandlingen er rettet mot å undertrykke betennelse, redusere alvorlighetsgraden av fibrose og hindre utviklingen av kronisk hepatitt med utviklingen av cirrose.

glukokortikoider

Prednison og Prednisolon er like effektive. De utnevnes innen 2-4 uker. Hvis resultatet er merkbart, reduseres dosen av glukokortikoider hver 2. uke, med fokus på aktiviteten til AST og ALT. Etter å ha oppnådd remisjon, har noen pasienter tilstrekkelig lave vedlikeholdsdoser av glukokortikoider, og bare ved fullstendig avskaffelse av legemidlet, observeres et tilbakefall. I de fleste tilfeller (ca. 75%) er livslang behandling nødvendig. Under remisjon kan du prøve å avbryte glukokortikoider. Ved tilbakefall, bør behandlingen gjenopptas umiddelbart og fortsette gjennom livet. Langvarig behandling med glukokortikoider er forbundet med risikoen for osteoporose og kompresjonsfrakturer i ryggraden. Pasienter vises regelmessig trening, kalsium kombinert med vitamin D og difosfonater. Glukokortikoider har godt studerte, forutsigbare, doseavhengige bivirkninger: arteriell hypertensjon, grå stær, diabetes, osteoporose, følsomhet for ulike infeksjoner og vektøkning. De fleste av disse bivirkningene elimineres dersom dosen av medisiner ikke overstiger 10-15 mg / dag.

Azathioprin og merkaptopurin

Bruk av azathioprin gjør det mulig å oppnå remisjon med lavere doser glukokortikoider.

Azathioprin i en dose på 2 mg / kg er foreskrevet samtidig med glukokortikoider. I seg selv fører det ikke til ettergivelse, men i noen tilfeller er det nok å opprettholde remisjon. Etter å ha nådd remisjon, kan dosen av azathioprin reduseres til 50-75 mg. Mercaptopurin er den aktive metabolitten av azathioprin, men i behandlingen av autoimmun hepatitt er disse stoffene ikke ekvivalente.

Homozygositet for allelen som koder for den inaktive form av tiopurin-B-metyltransferase (et enzym involvert i metabolismen av azathioprin og merkaptopurin) er notert hos 0,3% av befolkningen og heterozygositet (moderat enzymmangel) -11%. I disse tilfellene øker aktiviteten av narkotika, samt deres toksiske effekter, som nøytropeni og hematopoietisk depresjon. Derfor bør forekomsten av medfødt mangel på tiopurin S-metyltransferase utelukkes før utnevnelsen av azathioprin eller merkaptopurin.

Bivirkninger av azathioprin og merkaptopurin inkluderer kvalme, oppkast, utslett, pankreatitt og cytopeni, som forekommer i mindre enn 10% av tilfellene. Disse fenomenene er reversible med dosereduksjon eller uttak av legemiddel.

Andre behandlinger

Med ineffektiviteten av glukokortikoider og intoleranse mot azathioprin, brukes syklosporin i en dose på 5-6 mg / kg.

I et lite antall pasienter ble takrolimus, mykofenolsyre, tioguanin, sirolimus og budesonid testet. Resultatene er blandet.

Behandlingsresultater

Remisjon oppnås etter 18 måneder hos 65% av pasientene, og etter 3 år i 80%. Det histologiske bildet er normalisert etter 3-8 måneder etter klinisk forbedring.

Hvis kriteriene for remisjon er oppnådd, kan du prøve å avbryte stoffet. Dette er imidlertid bare mulig hos 21% av pasientene. Ved gjenopptakelse av behandling er det vanligvis mulig å oppnå remisjon igjen, men når den stoppes, utvikler tilbakefall igjen.

Hos 10% av pasientene er behandlingen ineffektiv. Hos 70% av disse pasientene er det mulig å oppnå forbedring i utnevnelsen av høyere doser prednison eller prednison i kombinasjon med azatioprin. Behandlingen utføres for livet. Etter å ha oppnådd remisjon, kan du prøve å redusere dosen av rusmidler. Ved behandling er den tiårige overlevelsesraten ca 90%. Tilstedeværelsen av cirrhosis i leverbiopsi påvirker ikke effektiviteten av behandlingen - slike pasienter skal behandles på samme måte som pasienter uten cirrhose. Hepatocellulær kreft utvikler hos 0,5% av pasientene med autoimmun hepatitt, men bare i nærvær av levercirrhose. For å oppdage en mulig tumor utføres ultralyd en gang i året.

Levertransplantasjon

Med utviklingen av leversvikt og ineffektiviteten av legemiddelbehandling kan gjennomføres levertransplantasjon. Overlevelse etter transplantasjon er 83-92%, og tiårs overlevelsesrate er 75%. Med utilstrekkelig immunosuppressiv behandling er det mulig å komme tilbake til hepatitt. I 3-5% av tilfellene etter transplantasjon, av grunner som ikke er relatert til autoimmun hepatitt, utvikler autoimmun hepatitt de novo - spesielt hos barn som får cyklosporin.

Opprettholde pasienter med autoimmun hepatitt

Terapi foreskrives dersom aktiviteten av ALT / AST overstiger normen med mer enn 1,5 ganger, konsentrasjonen av IgG er 2 ganger, og under en biopsi oppdages moderat eller uttalt periportal hepatitt. Absolutt indikasjon - en situasjon hvor aktiviteten til AST / ALT er mer enn 10 ganger høyere enn normalt, morfologisk alvorlig hepatitt med nekrose og en klar progresjon av sykdommen oppdages:

  • Glukokortikoider danner grunnlaget for behandlingen. På 2-4 år er det mulig å oppnå remisjon i biokjemiske og histologiske parametere hos 80% av pasientene. Bare glukokortikoider eller glukokortikoider i kombinasjon med azatioprin er foreskrevet. Den første dosen prednison er vanligvis 30-50 mg 1 time per dag oralt i 14 dager. Videre er målet å redusere dosen på 5 mg hver 10 dager før en vedlikeholdsdose på 5-15 mg per dag eller mindre. Du bør ikke forsøke å avbryte legemidlet tidligere enn 2 år fra starten av behandlingen, og etter denne perioden avgjøres spørsmålet om kansellering på grunnlag av det histologiske bildet (sykdommen forverres i 100% tilfeller hvis det oppstår tegn på cirrhose i bakgrunnen, i 20% av tilfellene mot "Histologisk" utvinning). Det ser ut til at sannsynligheten for forverring ikke er avhengig av responsen på terapi. Hos 10% av pasientene, til tross for bruk av glukokortikoider, utvikler hepatitt.
  • Azatioprin. Det er ingen mening å stole på å oppnå remisjon når man bruker stoffet som monoterapi. Nyttig kombinasjon av azathioprin med glukokortikoider eller bruk det som vedlikeholdsbehandling etter avskaffelse av hormoner. I dette tilfellet vedvarer remisjon hos mer enn 80% av pasientene i 1-10 år. Vanligvis i sammensetningen av kombinasjonen er azathioprin foreskrevet i en dose på 1-1,5 mg / kg / dag. Dosen økes til 2-2,5 mg / kg / dag dersom monoterapi utføres etter oppnåelse av remisjon. Virkningen av stoffet er preget av alvorlige bivirkninger. Før det tas i bruk, er det viktig å sjekke aktiviteten til tiopurinmetyltransferase.
  • Nye immunosuppressive midler. Deres sanne verdi i autoimmun hepatitt er ikke fullt ut forstått.
  • Levertransplantasjon. Operasjonen kan tilbys til en pasient med et raskt fremskredende kurs, spesielt dersom ingen signifikant effekt ble oppnådd innen 4 år med konservativ behandling, eller i tilfelle leverdekompensasjon skjer veldig tidlig. 5- og 10-års overlevelse etter transplantasjon når henholdsvis 90 og 75%. Autoimmun hepatitt kan også utvikle seg i transplantasjonen, men det fører sjelden til det transplanterte organets død.

Autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt er en progressiv kronisk hepatocellulær lesjon som oppstår med tegn på periportal eller mer omfattende betennelse, hypergammaglobulinemi og tilstedeværelse av serum-hepatisk assosiert autoantistoffer. Kliniske manifestasjoner av autoimmun hepatitt inkluderer asthenovegetative lidelser, gulsott, smerte i riktig hypokondrium, hudutslett, hepatomegali og splenomegali, amenoré hos kvinner og gynekomasti hos menn. Diagnostisering av autoimmun hepatitt er basert på serologisk deteksjon av antinucleare antistoffer (ANA), vevsantistoffer mot glatte muskler (SMA), antistoffer mot lever- og nyremikrosomer, etc., hypergammaglobulinemi, økt IgG-titer og leverbiopsi-data. Grunnlaget for behandling av autoimmun hepatitt er immunosuppressiv terapi med glukokortikosteroider.

Autoimmun hepatitt

I strukturen av kronisk hepatitt i gastroenterologi til en brøkdel av autoimmune leversykdommer utgjør 10-20% av voksne og 2% - i barn. Kvinner utvikler autoimmun hepatitt 8 ganger oftere enn menn. Den første alderstoppen av forekomsten skjer i en alder av 30 år, den andre - i perioden etter postmenopausen. For autoimmun hepatitt er hurtig progressiv i naturen, i hvilken det meget tidlig utviklings levercirrhose, portal hypertensjon og leversvikt, noe som fører til død av pasientene.

Årsaker til autoimmun hepatitt

Etiologien til autoimmun hepatitt er ikke godt forstått. Det antas at grunnlaget for utviklingen av autoimmun hepatitt er sammenfiltring med spesifikke antigener av hovedhistokompatibilitetskompleks (HLA person) - alleler DR3 eller av DR4, ble påvist hos 80-85% av pasientene. Antagelig utløse faktorer, utløser en autoimmun respons i genetisk disponerte individer kan fungere virus, Epstein-Barr, hepatitt (A, B, C), meslinger, herpes (HSV-1 og HHV-6) så vel som visse midler (for eksempel interferon- ). Mer enn en tredjedel av pasienter med autoimmun hepatitt blir identifisert og andre autoimmune syndromer - tyroiditt, Graves' sykdom, synovitt, ulcerøs kolitt, Sjøgrens sykdom, og andre.

Grunnlaget for patogenesen ved autoimmun hepatitt er immunoregulering mangel: reduksjon subpopulasjon av T-suppressor-lymfocytter, noe som fører til ukontrollert syntese B-celle-IgG og ødeleggelse av membraner av leverceller - hepatocytt utseende som er karakteristisk for serum-antistoffer (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Typer autoimmun hepatitt

Avhengig av de produserte antistoffer skille autoimmun hepatitt I (anti-ANA, anti-SMA-positiv), II (anti-LKM-l-positive) og III (anti-SLA positiv) typer. Hver av de tildelt en unik type av sykdom kjennetegnet ved serologisk profil, strømningsegenskaper, reaksjon av immunosuppressiv terapi, og prognose.

Autoimmun hepatitt type I forekommer ved dannelse og sirkulasjon av antinucleare antistoffer (ANA) i blodet hos 70-80% av pasientene; anti-glattmuskelantistoffer (SMA) hos 50-70% av pasientene; antistoffer mot cytoplasma av nøytrofiler (pANCA). Autoimmun hepatitt type I utvikler seg ofte mellom 10 og 20 år og etter 50 år. Den er preget av et godt respons på immunosuppressiv terapi, muligheten for å oppnå stabil remisjon i 20% av tilfellene, selv etter at kortikosteroider er tatt ut. Hvis ubehandlet, produseres skrumplever i løpet av 3 år.

Når det er autoimmun hepatitt type II i blodet hos 100% av pasientene, er det antistoffer mot mikrosomerer av lever og nyretype 1 (anti-LKM-l). Denne sykdomsform utvikler seg i 10-15% tilfeller av autoimmun hepatitt, hovedsakelig i barndommen, og preges av høy biokjemisk aktivitet. Autoimmun hepatitt type II er mer resistent mot immunosuppresjon; med avskaffelse av narkotika forekommer ofte tilbakefall; levercirrhose utvikles 2 ganger oftere enn med autoimmun hepatitt type I.

Autoimmun hepatitt type III antistoffer til løselig form og pechenochio hepatisk-pankreatisk antigen (anti-SLA og anti-LP). Ganske ofte, da denne type oppdaget ASMA, reumatoid faktor, mitokondrie antistoffer (AMA), antistoffer mot levermembranantigener (antiLMA).

For utførelsesformer atypisk autoimmun hepatitt omfatte krysssyndromer som også omfatter symptomer på primær biliær cirrhose, primær skleroserende kolangitt, kronisk viral hepatitt.

Symptomer på autoimmun hepatitt

I de fleste tilfeller er autoimmun hepatitt manifesterer plutselig og i kliniske manifestasjoner ikke forskjellig fra akutt hepatitt. I utgangspunktet fortsetter med alvorlig svakhet, mangel på appetitt, intens gulsott, utseendet av mørk urin. Så, innen noen få måneder, finner den autoimmune hepatittklinikken sted.

Sjelden er sykdomsutbruddet gradvis; i dette tilfellet råder asthenovegetative forstyrrelser, ubehag, tyngde og smerte i riktig hypokondrium, en liten gulsott. Hos enkelte pasienter begynner autoimmun hepatitt med feber og ekstrahepatiske manifestasjoner.

Periode utplassert autoimmun hepatitt symptomer omfatte alvorlig svakhet, en følelse av tyngde og smerte i den øvre høyre kvadrant, kvalme, pruritus, lymfadenopati. For ikke-konstant karakteristisk for autoimmun hepatitt, verre i løpet av perioder av eksaserbasjoner gulsott, forstørret lever (hepatomegali) og milten (splenomegali). En tredjedel av kvinnene med autoimmun hepatitt utvikler amenoré, hirsutisme; gutter kan ha gynekomasti.

Typiske hudreaksjoner: kapillærer, og palmar erytem lupus, purpura, akne, telangiectasia i ansiktet, halsen og hendene. I perioder med forverring av autoimmun hepatitt kan bli observert fenomen transiente ascites.

Systemiske manifestasjoner av autoimmun hepatitt refererer seg til å migrere relapsing artritt som påvirker store ledd, men fører ikke til sin deformasjon. Ganske ofte, forekommer autoimmun hepatitt i forbindelse med ulcerøs kolitt, myokarditt, pleuritt, perikarditt, glomerulonefritt, thyroiditt, vitiligo, insulinavhengig diabetes mellitus, iridosyklitt, Sjøgrens syndrom, Cushings syndrom, fibroserende alveolitt, hemolytisk anemi.

Diagnose av autoimmun hepatitt

De diagnostiske kriteriene for autoimmun hepatitt er serologiske, biokjemiske og histologiske markører. I henhold til internasjonale kriterier er det mulig å snakke om autoimmun hepatitt hvis:

  • en historie om mangel på blodtransfusjon, bruk av hepatotoksiske stoffer, alkoholmisbruk;
  • markører av aktiv viral infeksjon (hepatitt A, B, C, etc.) blir ikke påvist i blodet;
  • nivået av y-globuliner og IgG overskrider normale nivåer med 1,5 ganger eller mer;
  • betydelig økt aktivitet av AST, ALT;
  • antistoff titere (SMA, ANA og LKM-1) for voksne over 1:80; for barn over 1:20.

En leverbiopsi med en morfologisk undersøkelse av en vevsprøve avslører et bilde av kronisk hepatitt med tegn på uttalt aktivitet. De histologiske tegnene på autoimmun hepatitt er broer eller trappet nekrose av parenchymen, lymfoidinfiltrering med en overflod av plasmaceller.

Instrumental undersøkelser (lever-ultralyd, lever-MR, etc.) i autoimmun hepatitt har ikke uavhengig diagnostisk verdi.

Behandling av autoimmun hepatitt

Patogenetisk terapi av autoimmun hepatitt består i å gjennomføre immunosuppressiv terapi med glukokortikosteroider. Denne tilnærmingen gjør det mulig å redusere aktiviteten av patologiske prosesser i leveren: å øke aktiviteten til T-suppressorer for å redusere intensiteten av autoimmune reaksjoner som ødelegger hepatocytter.

Vanligvis immunsuppressiv behandling i autoimmun hepatitt utføres prednisolon eller metylprednisolon i den innledende dose på 60 mg (1 m uke), 40 mg (andre uke), 30 mg (3-4 uker w) med en reduksjon til 20 mg i en vedlikeholds dose. Reduksjonen i daglig dose utføres sakte, gitt aktiviteten til det kliniske kurset og nivået av serummarkører. Pasienten skal ta vedlikeholdsdosen til kliniske, laboratorie- og histologiske indikatorer er fullt normalisert. Behandling av autoimmun hepatitt kan vare fra 6 måneder til 2 år, og noen ganger gjennom hele livet.

Med ineffektiviteten til monoterapi er det mulig å introdusere i behandlingsregime av autoimmun hepatitt azathioprin, klorokin, cyklosporin. Ved manglende immunosuppressiv behandling av autoimmun hepatitt i 4 år, er flere tilbakefall, bivirkninger av behandling, hevet og levertransplantasjon.

Prognose for autoimmun hepatitt

I fravær av behandling av autoimmun hepatitt, utvikler sykdommen jevnt; Spontane tilbakemeldinger forekommer ikke. Utfallet av autoimmun hepatitt er skrumplever i leveren og leversvikt; 5 års overlevelse overstiger ikke 50%. Ved hjelp av rettidig og velutført behandling er det mulig å oppnå remisjon hos de fleste pasienter; Overlevelsesraten i 20 år er imidlertid over 80%. Levertransplantasjon gir resultater som er sammenlignbare med narkotikaoppnådd remisjon: En 5-årig prognose er gunstig hos 90% av pasientene.

Autoimmun hepatitt bare mulig sekundær forebygging, herunder regelmessig måling gastroenterolog (leversykdommer), til kontroll av leverenzymer, γ-globulin innhold, autoantistoffer oppnå riktig eller gjenopptagelse av behandling. Pasienter med autoimmun hepatitt anbefales skånsom behandling med restriksjonsfølelsesmessig og fysisk belastning, kostholdet, fjerning av profylaktisk vaksinering, begrenser medisinering.

Autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt er en progressiv utvikling av betennelse i leverenes vev av ukjent etiologi, som kan karakteriseres av tilstedeværelsen av forskjellige antistoffer i blodserum og hypergammaglobulinemi.

Histologisk undersøkelse avslørte minst periportal hepatitt (delvis (trang) nekrose og borderline hepatitt) i leveren vev. Sykdommen utvikler seg raskt og fører til utseende av levercirrhose, akutt leversvikt, portal hypertensjon og død.


Fordi patognomoniske symptomer på sykdommen er fraværende, for diagnostisering av autoimmun hepatitt, kronisk viral hepatitt, alfa antitrypsinmangel, Wilsons sykdom, medisin-indusert hepatitt, alkoholisk hepatitt, hemokromatose og ikke-alkoholisk fettlever, samt andre immunsykdommer som f.eks. biliær primærcirrhose, skleroserende primær cholangitt og autoimmun kolangitt. Detaljert medisinsk historie, noen laboratorietester og en høyt kvalifisert studie av histologiske faktorer tillater oss å etablere riktig diagnose i de fleste tilfeller.


Merkelig nok, er etiologien til denne sykdommen ennå ikke utlignet. Autoimmun hepatitt er en sjelden sykdom, ikke karakteristisk for Nord-Amerika og Europa, hvor forekomsten er om lag 50-200 tilfeller per 1 000 000 mennesker. Ifølge nord-amerikansk og europeisk statistikk utgjør pasienter med autoimmun hepatitt ca 20% av alle pasienter med kronisk hepatitt. I Japan diagnostiseres sykdommen i 85% av tilfeller av hepatitt.

Hva skjer under utviklingen av autoimmun hepatitt?

Oftest lider unge kvinner av sykdommen. Forholdet mellom menn og kvinner blant pasienter er 1: 8. Denne hepatitt er preget av en ekstremt nær forbindelse med mange antigener av det viktigste histokompatibilitetskomplekset (HLA, MHC hos mennesker), som er involvert i immunregulerende prosesser. Det er verdt å merke seg at alleler B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0 er assosiert. Det er opplysninger om betydningen av defekter av transkripsjonsfaktoren (kalt AIRE-1) ved forekomsten av autoimmun hepatitt (dets rolle i utvikling og vedlikehold av immunologisk toleranse er notert). På grunn av det faktum at AIG er langt fra å utvikle seg i alle bærere av de ovenfor nevnte alleler, er rollen av ytterligere utløsningsfaktorer som utløser den autoimmune prosessen (hepatitt A, B, C, herpesvirusene (HHV-6 og HSV-1), reaktive metabolitter av medisinske midler, Epstein-Barr sykdom, etc.).

Essensen av den patologiske prosessen er redusert til mangel på immunoregulering. Hos pasienter er det i de fleste tilfeller en reduksjon i T-suppressor-subpopulasjonen av lymfocytter, senere i vevet og blod anti-nukleare antistoffer mot lipoproteinet, og det dannes glatte muskler. Hyppig identifisering av et LE-celle fenomen med tilstedeværelse av utprøvde ekstrahepatiske (systemiske) lesjoner som er karakteristiske for systemisk lupus erythematosus, ga grunn til å kalle denne sykdommen "lupoid hepatitt".


Symptomer på autoimmun hepatitt


Praktisk sett i 50% av pasientene oppstår de første symptomene på sykdommen i alderen 12-30 år, det andre fenomenet er karakteristisk for postmenopausal perioden. Hos ca. 30% av pasientene oppstår sykdommen plutselig og kan ikke skilles fra den akutte form for hepatitt. Dette kan ikke gjøres selv etter 2-3 måneder etter utviklingen av den patologiske prosessen. Et antall pasienter utvikler sykdommen umerkelig: tyngden i riktig hypokondrium, blir trettheten gradvis følt. Fra de første symptomene kan systemiske ekstrahepatiske manifestasjoner noteres. Sykdommen kjennetegnes av en kombinasjon av tegn på immunforstyrrelser og leverskade. Som regel splenomegali, hepatomegali, gulsott. En tredjedel av kvinnene har amenoré. En fjerdedel av alle pasienter med ulcerøs kolitt, alle slags hudutslett, perikarditt, myokarditt, skjoldbruskkjertel, ulike spesifikke sår. I 5-8 øker den totale aktiviteten av aminotransferaser, hypergammaglobulinemi, dysproteinemi forekommer, sedimentprøver endres. Ofte kan det være positive serologiske reaksjoner som avslører LE-celler, vevsantistoffer og anti-nukleare antistoffer mot mageslimhinnen, celler i nyrene, glatte muskler, skjoldbruskkjertelen.


Det er vanlig å skille mellom tre typer AIG, som ikke bare har en unik serologisk profil, men også spesifikke egenskaper i det naturlige kurset, samt et svar på prognosen og den vanlige immunosuppressive terapien. Avhengig av de oppdagede autoantistoffene avgir:

  • Type One (anti-ANA positiv, anti-SMA);
  • Skriv to (anti-LKM-1 positive);
  • Type tre (anti-SLA positiv).


Den første typen er preget av sirkulasjon av antinuclear autoantistoffer (ANA) hos 75-80% av pasientene og / eller SMA (auto-glatt muskel autoantistoffer) hos 50-75% av pasientene, ofte i kombinasjon med cytoplasmatiske antineutrofile p-type autoantistoffer (рANCA). Det kan utvikle seg i alle aldre, men den mest karakteristiske alderen er 12-20 år og postmenopausal perioden. Nesten 45% av pasientene, i fravær av patogenetisk behandling, forekommer cirrhose innen tre år. Mange pasienter i denne kategorien har et positivt svar på kortikosteroidbehandling, men 20% har vedvarende ettergivelse dersom immunosuppressiva trekkes tilbake.


Den andre typen med antistoffer mot mikrosomer i lever og nyrer av 1. type (anti-LKM-1) bestemmes hos 10% av pasientene, ofte i kombinasjon med anti-LKM-3 og antistoffer mot anti-LC-1 (hepatisk cytosolisk antigen). Det er mye mindre (opptil 15% av pasientene med AIG) og som regel hos barn. Forløpet av sykdommen er preget av en høyere histologisk aktivitet. I løpet av 3-årsperioden dannes cirrhose dobbelt så ofte som med type 1 hepatitt, som bestemmer en dårlig prognose. Den andre typen er mer motstandsdyktig mot narkotikaimmunosuppresjon, og tilbaketrekking av medisiner fører vanligvis til et tilbakefall av sykdommen.


Den tredje typen er forårsaket av tilstedeværelse av antistoffer mot hepatisk pankreatisk antigen (anti-LP) og leveroppløselig antigen (anti-SLA). I tillegg til tradisjonelle typer autoimmun hepatitt, finnes ofte nosologiske former i klinisk praksis, som sammen med kliniske tegn har egenskaper av PSC, PBC og kronisk viral hepatitt. Disse skjemaene refereres til som autoimmune kryss-syndromer eller overlappingssyndrom.


Alternativer for autoimmun atypisk hepatitt:

  • AIG - på PSC;
  • PBC - ved AIG;
  • Kryptogen hepatitt. Endring i diagnose;
  • AMA-negativ PBC (AIH).


Opprinnelsen til krysssyndrom, så vel som mange andre autoimmune sykdommer, er fortsatt ukjent. Det er en antagelse at hos pasienter med genetisk predisponering under påvirkning av løse (trigger) faktorer, er det et brudd på den immunologiske toleransen mot autoantigener. Når det gjelder kryssyndrom, kan to patogenetiske hypoteser vurderes. I samsvar med den første hypotesen bidrar en eller flere utløsere til fremveksten av uavhengige autoimmune sykdommer, som senere, på grunn av fellesheten til mange patogenetiske linker, erverver funksjonene i krysssyndrom. Den andre hypotesen antyder forekomsten av krysssyndrom a priori under påvirkning av løsningsfaktorer på den tilsvarende genetiske bakgrunnen. Sammen med et ganske veldefinert syndrom av AIG / PSC og AIG / PBC, inneholder mange forfattere slike forhold som kryptogen hepatitt og kolangitt i denne gruppen.


Spørsmålet om gyldigheten av å evaluere kronisk hepatitt C med utprøvde autoimmune komponenter som en atypisk manifestasjon av AIH er ennå ikke løst. Det foreligger beskrivelser av tilfeller der etter flere år med den tradisjonelle strømmen av PBU uten klare provokerende faktorer ble det observert forsvunnelse av anti-mitokondrielle antistoffer, økningen av transamiaser og forekomsten av ANA i høy titer. I tillegg er beskrivelser også kjent i pediatrisk praksis for å konvertere AIG til PSC.


I dag er foreningen av kronisk hepatitt C med forskjellige ekstrahepatiske manifestasjoner kjent og beskrevet i detalj. Den mest sannsynlige for de fleste sykdommer og syndrom som observeres i HCV-infeksjon, er immunpathogenese, selv om visse mekanismer ennå ikke er avklart på mange måter. Beviste og uforklarlige immunmekanismer inkluderer:

  • Polyklonal og monoklonal lymfocytproliferasjon;
  • Cytokin sekresjon;
  • Autoantistoffdannelse;
  • Innskudd av immunkomplekser.


Frekvensen av immune-medierte sykdommer og syndrom hos pasienter med kronisk hepatitt C er 23%. Autoimmune manifestasjoner er mest vanlige hos pasienter med HLA DR4-haplotypen assosiert med ekstrahepatiske manifestasjoner også i AIG. Dette bekrefter oppfatning av utløsersrolle av viruset i dannelsen av autoimmune prosesser hos pasienter med genetisk predisponering. Det ble ikke funnet noen korrelasjon mellom frekvensen av autoimmune manifestasjoner og genotypen av viruset. Immunsykdommer som følger med autoimmun hepatitt:

  • Herpetiform dermatitt;
  • Autoimmun tyreoiditt;
  • Fibrosis alveolitis;
  • Nodulær erytem;
  • gingivitt;
  • Lokal myositis;
  • Gravesykdom;
  • glomerulonefritt;
  • Hemolytisk anemi
  • Sukkerinsulinavhengig hepatitt;
  • Trombocytopenisk idiopatisk purpura;
  • Atrofi av villi i tarmslimhinnen;
  • Lichen planus;
  • regnbuehinnebetennelse;
  • nøytropeni;
  • Myasthenia gravis;
  • Pernicious anemi;
  • Perifer nevropati;
  • Skleroserende primær cholangitt;
  • Revmatoid artritt;
  • Pyoderma gangrenous;
  • synovitt;
  • Sjogrens syndrom;
  • Systemisk lupus erythematosus;
  • Ulcerativ kolitt;
  • vitiligo;
  • Urticaria.


Hvilke faktorer kan bestemme prognosen for sykdommen i autoimmun hepatitt?


Prognosen av sykdommen avhenger hovedsakelig av den samlede aktiviteten til de inflammatoriske prosessene, som kan bestemmes ved bruk av tradisjonelle histologiske og biokjemiske studier. I serum er aktiviteten av aspartataminotransferase 10 ganger høyere enn normalt. Ved 5 ganger overskudd av AST i kombinasjon med hypergammaglobulinemi (konsentrasjonen av e-globulin bør være minst to ganger mer enn de vanlige indikatorene) skal det være tre års overlevelse y? pasienter og ti års overlevelse hos 10% av pasientene.


Hos pasienter med redusert biokjemisk aktivitet synes den totale prognosen å være gunstigere: 15 års overlevelse er oppnådd hos 80% av pasientene, og sannsynligheten for dannelse av levercirrhose i denne perioden er ikke mer enn 50%. I prosessen med spredning av inflammatoriske prosesser mellom portallobene eller mellom portallobber og sentrale årer, er femårs dødelighetsgraden ca 45%, og forekomsten av cirrhose er 82%. De samme resultatene observeres hos pasienter med fullstendig ødelagte leverlommer (multobobulær nekrose).


Kombinasjonen av cirrhosis med den inflammatoriske prosessen har også en heller ugunstig prognose: mer enn 55% av pasientene dør innen fem år, ca 20% - innen 2 år fra blødning fra åreknuter. Pasienter med periportal hepatitt har derimot en relativt lav femårs overlevelse. Frekvensen av cirrhosis i denne perioden når 17%. Det er verdt å merke seg at i mangel av slike komplikasjoner som ascites og hepatisk encefalopati, som reduserer effektiviteten av kortikosteroidbehandling, løses den inflammatoriske prosessen spontant hos 15-20% av pasientene, til tross for sykdommens aktivitet.


Diagnose av autoimmun hepatitt


Ved diagnostisering av autoimmun hepatitt er definisjonen av slike markører som antinukleære antistoffer (ANA), antistoffer mot nyre- og levermikrosomer (anti-LKM), antistoffer mot glatte muskelceller (SMA) og leveroppløselige (SLA) og leverpankreasantigener ( LP), asialoglykoprotein til reseptorer (hepatisk lektin) og hepatocyttplasmemembran (LM) plasmaantigener.


I 1993 avslørte en internasjonal gruppe for studien av autoimmun hepatitt de diagnostiske kriteriene for denne sykdommen, og fremhevet diagnosene av sannsynlig og definitiv autoimmun hepatitt. For å etablere en bestemt diagnose er det nødvendig med en historie om bruk av hepatotoksiske stoffer, blodtransfusjoner, misbruk av alkoholholdige drikkevarer. mangel på serummarkører av infeksjonsaktivitet; nivåer av IgG og globulin er mer enn 1,5 ganger normale; studiepoeng LKM-1, SMA, ANA, 1:88 for voksne og mer enn 1:20 for barn; et signifikant overskudd av aktiviteten av ALAT, ASAT og en mindre uttalt økning i alkalisk fosfatase.


Det er sikkert kjent at i 95% av PBC-pasientene er definisjonen av AMA den viktigste serologiske diagnostiske markøren av sykdommen. Andre pasienter med karakteristiske histologiske og klinisk-biokjemiske tegn på PBC AMA blir ikke påvist. Samtidig hevder noen forfattere at ANA (opptil 70%), SMA (opptil 38%) og andre autoantistoffer ofte er funnet.


Hittil har det ikke blitt dannet konsensus som kunne tillate denne patologien å tilskrives en nosologisk form. Som regel er dette syndromet betegnet som en autoimmun kolangitt, hvis forløb ikke har spesifikke egenskaper, som er grunnlag for å anta en mulig utskillelse av AMA i undertrelskonsentrasjon. AIH / PBC eller ekte krysssyndrom er vanligvis preget av et blandet bilde av sykdommen og forekommer hos 10% av det totale antall pasienter med PBC.


I en pasient med påvist PBC kan diagnosen sant krysssyndrom etableres dersom det er minst 2 av de fire følgende kriteriene:

  • IgG mer enn 2 standarder;
  • AlAT mer enn 5 standarder;
  • SMA i diagnostisk titer (> 1:40);
  • Gradert periportal nekrose i en biopat.


Det er en klar forening av AIG / PBC syndrom med DR4, DR3, HLA B8. Ulike autoantistoffer med den mest typiske kombinasjonen i form av ANA, AMA og SMA, observeres i serum. Frekvensen for deteksjon av AMA hos pasienter med AIG, ifølge noen forfattere, er om lag 25%, men deres titer, som regel, når ikke diagnostisk verdi. I tillegg har AMA i AIH i de fleste tilfeller ikke spesifisitet for PBC, men i 8% av tilfellene er det funnet produksjon av typiske antistoffer mot antigenomembran (indre) mitokondri M2.


Det er verdt å merke seg sannsynligheten for falsk positiv analyse av AMA ved bruk av metoden for indirekte immunofluorescens på grunn av et lignende fluorescerende mønster med anti-LKM-1. Imidlertid, da kombinasjonen av PBC og AIG oppstår, forekommer for det meste hos voksne pasienter at AIH / PSC (krysssyndrom) hovedsakelig oppdages i pediatrisk praksis, selv om sykdomsfall også er beskrevet hos voksne.


Utbruddet av AIG / PSC manifesteres vanligvis av kliniske og biokjemiske tegn på autoimmun hepatitt, med ytterligere tillegg av PSC-symptomer. Et sett av serum autoantistoffer er nesten lik AIG-1. I et utviklet stadium, sammen med histologiske og serologiske vanlige tegn på AIG, observeres biokjemisk cholestasisyndrom og alvorlige fibrotiske forstyrrelser i galdekanaler i leverbiopsi. Denne tilstanden er karakterisert ved en tilknytning til inflammatoriske tarmprosesser, som imidlertid er relativt sjeldent på diagnosetidspunktet. Som i tilfelle av isolert PSC er en viktig diagnostisk metode hongiografi (magnetisk resonans, transkutan transhepatisk, endoskopisk retrograd), som gjør det mulig å identifisere ringformede multifokale strukturer i og utenfor gallekanaler.


Samtidig bør et godt kolangiografisk bilde være med en isolert lesjon av små kanaler. Endringer i de intrahepatiske små kanaler i de tidlige stadier er representert ved ødem og spredning i enkelte portalkanaler og fullstendig forsvunnelse hos andre, ofte i kombinasjon med fibrosering periholangitt. Samtidig er det funnet et mønster av vanlig periportal hepatitt med forskjellige broer eller trappet nekrose, samt en ganske massiv lymfomakrofag infiltrering av periportal eller portalområdet.

Diagnostiske kriteriene for AIG / PSC syndrom inkluderer følgende:

  • Foreningen med Crohns sykdom er ekstremt sjelden;
  • Foreningen med ulcerøs kolitt er mye mindre vanlig enn hos PSC;
  • Økning i AST, AlAT, ALP;
  • I 50% av AL i normal rekkevidde;
  • Økt konsentrasjon av IgG;
  • Deteksjon i serum SMA, ANA, pANCA;
  • Cholangiografisk og histologisk bilde av PSC, AIH (sjelden) eller en kombinasjon av symptomer.


I tilfelle av autoimmun hepatitt, viser en histologisk undersøkelse i levervevet vanligvis et bilde av kronisk hepatitt med uttalt aktivitet. Det er bronekrose av leveren parenchyma, et stort antall plasmaceller i inflammatoriske infiltrater i områder av levercelle nekrose og portalkanaler. Infiltrere lymfocytter danner ofte lymfoide follikler i portalen, og periportale leverenceller danner glandulære (kirtelformede) strukturer.


Massiv lymfoid infiltrasjon er også notert i midten av lobes med omfattende hepatocyt nekrose. I tillegg observeres betennelse i galdekanaler og kolangiol i portalen, mens septal- og interlobulærkanalene blir bevart. Endringer i leverceller manifesteres av fett og hydropisk dystrofi. Histologisk, i ekte kryssyndrom, påvises trinnvis nekrose i kombinasjon med periduktulær infiltrering av portalkanalen og ødeleggelse av galdekanaler.


Syndrom AIG / PBC utvikler seg raskere enn vanlig PBC, med utviklingshastigheten korrelert med alvorlighetsgraden av inflammatoriske og nekrotiske endringer i parenkymen. Kombinasjonen av AIG med autoimmun kolangitt, som forekommer på en måte som ligner på AIH / PBC-syndromet, men ofte med fravær av serum-AMA, blir ofte uthevet som et separat krysssyndrom.


Påvisning av serum autoantistoffer gjenspeiler det hyppigste fenomenet autoimmunisering i tilfelle av HCV infeksjon og detekteres hos 40-60% av pasientene. Spekteret av autoantistoffer er ganske bredt og inkluderer SMA (opptil 11%), ANA (opptil 28%), anti-LKM-1 (opptil 7%), antithyroid (opptil 12,5%), antiphospholipid (opptil 25%), pANCA %), AMA, reumatoid faktor, anti-ASGP-R, etc. Titrene av disse antistoffene er ofte ikke diagnostiske verdier som indikerer noen autoimmun patologi.


I nesten 90% av pasientene overstiger SMA og ANA-titer ikke 1:85. ANA og SMA seropositivitet observeres samtidig i ikke mer enn 5% tilfeller. I tillegg blir autoantistoffer ofte polyklonale i HCV-infeksjoner, mens de i tilfelle av autoimmune sykdommer reagerer på visse epitoper.
Studier av antistoffer mot HCV bør utføres ved hjelp av enzymkoblet immunosorbentanalyse (ELISA) i andre generasjon (minst), best av alt med ytterligere bekreftelse av resultatene ved rekombinant immunoblotting.


Ved slutten av forrige århundre, da hepatitt C bare begynte å bli studert, var det rapporter i litteraturen at opptil 40% av pasientene med AIG-1 og opptil 80% av pasientene med AIG-2 er positive for anti-HCV. Da viste det seg selvsagt at bruken av den første generasjonen ELISA hos mange pasienter ga et falskt positivt resultat, noe som skyldtes en ikke-spesifikk reaksjon hos pasienter med alvorlig hypergammaglobulinemi.


Samtidig viser 11% av pasientene som fullt ut oppfyller kriteriene fra den internasjonale gruppen for undersøkelse av autoimmun hepatitt og ikke svarer på standard immuno-suppressiv terapi, eller som har tilbakefall etter kortikosteroidens slutt, et positivt resultat av kjedpolymerase-reaksjonen på HCV RNA, som er grunnlaget for å betrakte dem som pasienter med viral hepatitt C med lyse autoimmune manifestasjoner.


Behandling av autoimmun hepatitt


Indikasjoner for behandling av autoimmun hepatitt bør vurderes:

  • Utviklingen av den patologiske prosessen;
  • Kliniske symptomer;
  • ALT er mer enn normalt;
  • Asat 5 ganger normen;
  • Y-globuliner 2 ganger normen;
  • Multilobulær eller brodannet nekrose er histologisk funnet i leverenvevet.


Relative indikasjoner er:

  • Moderat alvorlige symptomer på sykdommen eller fraværet;
  • Y-globuliner mindre enn to normer;
  • Asat fra 3 til 9 standarder;
  • Morfologisk periportal hepatitt.


Behandlingen vil ikke bli utført dersom sykdommen fortsetter uten symptomer, med dekompensert cirrhose med blødning fra esophagusårene, med asat mindre enn tre normer, tilstedeværelsen av forskjellige histologiske tegn på hepatittportal, alvorlig cytopeni, inaktiv cirrhosis. I form av patogenetisk terapi, brukes vanligvis glukokortikosteroider. Preparater fra denne gruppen reduserer aktiviteten av patologiske prosesser, som skyldes den immunosuppressive effekten på K-celler, en økning i T-suppressors aktivitet, en signifikant reduksjon i intensiteten av autoimmune reaksjoner som er rettet mot hepatocytter.


De valgte stoffene er metylprednisolon og prednison. Den daglige innledende dosen av prednison er ca. 60 mg (sjelden 50 mg) i løpet av den første uken, i løpet av den andre uken 40 mg, innen tre til fire uker 30 mg, den profylaktiske dosen 20 mg. Den daglige dosen av legemidlet reduseres sakte (under kontroll av sykdomsutviklingen, aktivitetsindikatorer), 2,5 mg hver til to uker, til profylaktisk, som pasienten må ta for å oppnå fullstendig histologisk og klinisk laboratoriefeil.


Ytterligere behandling med vedlikeholdsdose av prednison utføres i lang tid: fra seks måneder til to år, og hos enkelte pasienter - en levetid. Så snart vedlikeholdsdosen er nådd, anbefales det å utføre alternerende terapi av prednisolon for å unngå undertrykkelse av binyrene, det vil si å ta stoffet annenhver dag i dobbelt dose.


Lovende synes å være bruk av moderne kortikosteroid budesonid, som har høy affinitet for kortikosteroidreseptorer og mindre lokale bivirkninger. Relative kontraindikasjoner til glukokortikosteroider er: diabetes, arteriell hypertensjon, postmenopause, osteoporose, cushingodinsyndrom.


Sammen med prednison begynner delagilbehandling. Varighet av kursdelagil er 2-6 måneder, hos enkelte pasienter - 1,5-2 år. Godkjennelse av ovennevnte legemidler utføres i henhold til denne ordningen: i den første uken brukes prednison i en dose på 30 mg, den andre uke - 20 mg, den tredje og fjerde - 15 mg. 10 mg - vedlikeholdsdose.


Azathioprin brukes på 50 mg etter den første uka hele tiden. Kontraindikasjoner - ondartede svulster, cytopeni, graviditet, azathioprinintoleranse. Hvis diabetene ikke er effektive nok, er det best å øke dosen av azathioprin til 150 mg per dag. Vedlikeholdsdose av prednison - 5-10 mg, azathorbin - 25-50 mg. Indikasjonene for levertransplantasjon er ineffektiviteten til det første behandlingsforløpet i fire år, mange tilbakefall, bivirkninger av cytostatisk og steroidbehandling.


Prognosen for transplantasjon er som regel gunstig, den femårige overlevelsesraten er over 90%. Risikoen for tilbakefall er høyere hos pasienter med AIG-1, spesielt HLA DRS-positiv, når risikoen øker med tiden etter transplantasjon. Til dags dato finnes det eksperimentelle behandlingsregimer for AIH, som inkluderer stoffer som takrolimus, cyklosporin, budesoniatz, mykofenolatmofetil og lignende. Men deres bruk er ikke utenfor omfanget av kliniske forsøk.


Kortikosteroider blir effektive hos mange pasienter med ekte AIH / PBC-kryssbindingssyndrom, som i tilfelle av usikkerhet i diagnosen gjør det mulig å anbefale eksperimentell resept for prednisolon i doser som brukes til behandling av AIH i en periode på tre til seks måneder.


Mange forfattere peker på en ganske høy effekt av kombinasjonen av prednison med UDCA, noe som fører til remisjon hos mange pasienter. Etter indusering av remisjon, bør pasientene få behandling med prednison og UDCA i ubestemt tid. Spørsmålet om avskaffelse av narkotika, som i tilfelle av isolert AIG, kan settes med fullstendig eliminering av serologiske, biokjemiske og histologiske tegn på sykdommen.


Mangelen på effekt av prednisolon eller ganske alvorlige virkninger ved administrasjon er grunnlag for å legge til azathioprin til terapi. Informasjon om effekten av immunosuppressiva i tilfelle av AIG / PSC syndrom er inkonsekvent. Sammen med det faktum at enkelte forskere indikerer resistens mot standard kortikosteroidbehandling hos mange pasienter, gir andre positive data om positiv respons på monoterapi med prednison eller kombinasjon med azatioprin. Ikke så lenge siden viser utgitt statistikk at rundt en tredjedel av pasientene dør eller gjennomgår transplantasjon i løpet av behandling med immunosuppressive midler (8% med isolert autoimmun hepatitt).


Det er nødvendig å ta hensyn til at pasienter med PSC tilhører kategorien personer med stor risiko for galde sepsis og osteoporose, noe som signifikant begrenser muligheten for å bruke azathioprin og kortikosteroider.


Ursosan (UDCH) i en dosering på ikke mindre enn 15-20 mg / kg, tilsynelatende, kan betraktes i form av et stoff av valg for AIG / PSC-syndrom. Det synes hensiktsmessig å utføre forsøksbehandling UDKH i kombinasjon med prednison, med den obligatoriske kontoen om foreløpige positive resultater av kliniske studier. I fravær av signifikant effekt, bør legemidlet avbrytes for å unngå utvikling av bivirkninger og fortsette behandling med høye doser UDCX.


Behandling av en verifisert HCV-infeksjon med en autoimmun komponent er spesielt vanskelig. Formålet med IFN-ss, som i seg selv er en inducer for autoimmune prosesser, kan føre til en forverring av sykdomsforløpet til dannelsen av leversvikt. Tilfeller av fulminant leversvikt er også kjent. På bakgrunn av bruken av IFN hos pasienter med kronisk hepatitt C, tatt hensyn til forekomsten av markører for autoimmunisering, ble en økning i titer av antistoffer mot ASGP-R det viktigste serologiske tegn.


Anti-ASGP-R for AIG-1 er ikke bare karakteristisk, men er mest sannsynlig involvert i patogenesen av organskader i en gitt sykdom. Samtidig, med viral hepatitt, vil kortikosteroider øke viral replikasjon ved å undertrykke mekanismene for antiviral naturlig resistens.


Klinikker kan foreslå bruk av kortikosteroider med SMA eller ANA titere over 1: 320. Hvis alvorlighetsgraden av den autoimmune komponenten og detektering av serum HCV er mindre uttalt, anbefales det at pasienter bruker IFN.
Andre forfattere overholder ikke slike strenge kriterier og indikerer en utmerket effekt av immunosuppressive midler (azathioprin og prednisolon) i HCV-infeksjon med utprøvde autoimmune komponenter. Det viser seg at de sannsynlige alternativene for behandling av pasienter med HCV-infeksjoner med en autoimmun komponent inkluderer fokusering på autoantistoff titere, bruk av immunosuppressiv terapi, fullstendig undertrykkelse av autoimmune komponenter ved immunosuppressive midler og videre bruk av IFN. Hvis det ble bestemt å starte behandling med interferon, må pasienter fra risikogrupper overvåkes fullt ut i løpet av hele behandlingen.


Det er verdt å merke seg at terapi av IFN selv hos pasienter uten en første autoimmun komponent kan føre til dannelse av forskjellige autoimmune syndrom, hvor alvorlighetsgraden vil variere fra asymptomatisk utseende av autoantistoffer til et klart klinisk bilde av en typisk autoimmun sykdom. I stor grad oppstår en type autoantistoff under interferonbehandling hos 35-85% av pasientene med kronisk hepatitt C.


Den hyppigste av autoimmune syndrom anses å være et brudd på skjoldbruskkjertelen i form av hyper eller hypothyroidisme, som utvikler seg hos 2-20% av pasientene.


Når skal jeg stoppe behandlingen av autoimmun hepatitt?


Behandling med klassiske metoder bør fortsette til oppstart av remisjon, forekomst av bivirkninger, klar klinisk forverring (mangel på kompenserende reaksjoner) eller bekreftelse på utilstrekkelig effektivitet. Fjernelse i dette tilfellet er fraværet av kliniske symptomer, eliminering av laboratorieparametere som vil indikere en aktiv inflammatorisk prosess og en signifikant forbedring i det samlede histologiske bildet (deteksjon av normalt levervev, portal hepatitt og cirrhose).


En reduksjon i nivået av aspartataminotransferase i blodet til et nivå som er to ganger normen vil også indikere remisjon (hvis det er andre kriterier). Før behandling slutter, utføres en leverbiopsi for å bekrefte remisjon, siden mer enn halvparten av pasientene som møter laboratoriet og kliniske krav til remisjon, viste histologisk undersøkelse aktive prosesser.


Som regel skjer den histologiske forbedringen 3-6 måneder etter den biokjemiske og kliniske utvinningen, slik at behandlingen fortsetter i hele perioden som er angitt ovenfor, hvoretter en leverbiopsi utføres. Mangelen på riktig effekt av behandlingen vil bli preget av å utvikle forverring av kliniske symptomer og / eller laboratorieparametere, forekomsten av ascites eller tegn på hepatisk encefalopati (uavhengig av pasientens vilje til å utføre alle avtaler).


Disse endringene, samt utvikling av ulike bivirkninger, samt fravær av synlig forbedring i pasientens tilstand på lang sikt, vil være en indikasjon på bruken av alternative behandlingsregimer. Etter 3 års kontinuerlig terapi, overskrider risikoen for bivirkninger sannsynligheten for remisjon. Behandling av slike pasienter er ikke effektiv nok, og en reduksjon i fordel / risikoforholdet vil begrunne avvisningen av den vanlige behandlingen til fordel for den alternative.


Prognosen av sykdommen i autoimmun hepatitt

Hvis autoimmun hepatitt ikke behandles, er prognosen dårlig: fem års overlevelsesrate - 50%, ti år gammel - 10%. Med bruk av moderne behandlingsmetoder er tjueårs overlevelse 80%.


Forrige Artikkel

Viekira Pak

Relaterte Artikler Hepatitt