Autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt er en kronisk inflammatorisk immunrelatert progressiv leversykdom preget av tilstedeværelse av spesifikke autoantistoffer, et økt nivå av gamma-globuliner og en uttalt positiv respons på immunosuppressiva.

For første gang ble fortløpende hepatitt med utfall i levercirrhose (hos unge kvinner) beskrevet i 1950 av J. Waldenstrom. Sykdommen ble ledsaget av gulsott, økte nivåer av serum-gamma-globuliner, menstruasjonssvikt og reagerte godt på terapi med adrenokortikotropisk hormon. På grunnlag av antinucleare antistoffer (ANA) funnet i blodet av pasienter, karakteristisk for lupus erythematosus (lupus), ble 1956 sykdommen kjent som "lupoid hepatitt"; Begrepet "autoimmun hepatitt" ble introdusert i bruk nesten 10 år senere, i 1965.

Siden det første tiåret etter at autoimmun hepatitt ble beskrevet for første gang, ble det oftest diagnostisert hos unge kvinner, det er fortsatt en feilaktig tro på at det er en sykdom hos unge mennesker. Faktisk er pasientens gjennomsnittlige alder 40-45 år, som skyldes to forekomststopper: i alderen 10 til 30 år og i perioden fra 50 til 70. Det er karakteristisk at etter 50 år debuterer autoimmun hepatitt dobbelt så ofte som før..

Forekomsten av sykdommen er ekstremt lav (selv om det er en av de mest studerte i strukturen av en autoimmun sykdom) og varierer sterkt mellom landene: i den europeiske populasjon utbredelsen av autoimmun hepatitt er 0,1-1,9 tilfeller per 100 000, og, for eksempel, i Japan, bare 0,01-0,08 per 100 000 befolkning per år. Forekomsten blant representanter for forskjellige kjønn er også svært forskjellig: forholdet mellom syke kvinner og menn i Europa er 4: 1, i landene i Sør-Amerika - 4,7: 1, i Japan - 10: 1.

I omtrent 10% av pasientene er sykdommen asymptomatisk og er et uhell ved undersøkelsen av en annen årsak, i 30% svarer ikke alvorlighetsgraden av leverskade til subjektive følelser.

Årsaker og risikofaktorer

Hovedsubstratet for utvikling av progressive inflammatoriske nekrotiske forandringer i leverenes vev er reaksjonen av immun-aggresjon mot egne celler. I blodet hos pasienter med autoimmun hepatitt er noen arter av antistoffer, men det viktigste for utvikling av patologiske endringer er autoantistoffer mot glattmuskel eller antigladkomyshechnye antistoff (SMA), og antinukleære antistoffer (ANA).

Virkningen av SMA-antistoffer er rettet mot proteinet i sammensetningen av de minste strukturer av glatte muskelceller, antinukleære antistoffer arbeider mot nukleært DNA og proteiner fra cellekjerner.

Årsakene til kjedeutløsende av autoimmune reaksjoner er ikke kjent for visse.

En rekke virus med hepatotrop effekt, enkelte bakterier, aktive metabolitter av giftige og medisinske stoffer og en genetisk predisponering anses som mulige provokatører av tapet av immunsystemets evne til å skille mellom "ens egen og andres".

• Hepatitt A, B, C, D viruser;
• Epstein-virus - Barr, meslinger, HIV (retrovirus);
• Herpes simplex virus (enkelt);
• interferoner;
• Salmonella Vi antigen;
• gjær sopp;
• bærer av alleler (strukturelle varianter av gener) HLA DR B1 * 0301 eller HLA DR B1 * 0401;
• tar metyldopa, oksifenisatin, nitrofurantoin, minocyklin, diklofenak, propylthiouracil, isoniazid og andre legemidler.

Former av sykdommen

Det er 3 typer autoimmun hepatitt:

1. Det forekommer i ca 80% av tilfellene, oftere hos kvinner. Det preges av et klassisk klinisk bilde (lupoid hepatitt), tilstedeværelsen av ANA- og SMA-antistoffer, samtidig immunforsvar i andre organer (autoimmun tyroiditt, ulcerøs kolitt, diabetes, etc.), en svak kurs uten voldelige kliniske manifestasjoner.
2. Det har et ondartet kurs, en ugunstig prognose (på diagnosetidspunktet, opplever levercirrhose hos 40-70% av pasientene), utvikles også oftest hos kvinner. Karakterisert av tilstedeværelsen i blodet av LKM-1 antistoffer mot cytokrom P450, antistoffer LC-1. Ekstrahepatiske immunfremmende manifestasjoner er mer uttalt enn i type I.
3. Kliniske manifestasjoner ligner de av hepatitt type I, den viktigste kjennetegn er deteksjon av SLA / LP antistoffer mot løselig leverantigen.

For tiden blir eksistensen av autoimmun hepatitt type III underkastet; Det foreslås å vurdere det ikke som en selvstendig form, men som et spesielt tilfelle av en sykdom av type I.

Pasienter med autoimmun hepatitt trenger livslang terapi, som i de fleste tilfeller oppstår sykdommen.

Fordelingen av autoimmun hepatitt i typer har ikke signifikant klinisk betydning, noe som representerer større vitenskapelig interesse, siden det ikke medfører endringer i diagnostiske tiltak og behandlingstaktikk.

symptomer

Manifestasjoner av sykdommen er ikke spesifikke: det er ikke et enkelt tegn som unikt klassifiserer det som et symptom på autoimmun hepatitt.

Den autoimmune hepatitt begynner som regel gradvis med slike vanlige symptomer (en plutselig debut forekommer i 25-30% tilfeller):

• dårlig generelt velvære;
• reduksjon i toleranse for vanlige fysiske aktiviteter;
• døsighet;
• tretthet,
• tyngde og følelse av å spre seg i riktig hypokondrium
• forbigående eller permanent icteric farging av huden og sclera;
• mørk urinfarging (ølfarge);
• episoder av stigende kroppstemperatur;
• redusere eller fullføre mangel på appetitt;
• muskel- og ledsmerter;
• menstruelle uregelmessigheter hos kvinner (opptil fullstendig opphør av menstruasjon);
• anfall av spontan takykardi;
• kløe;
• rødhet av palmer;
• punktblødninger, edderkoppårer på huden.

Autoimmun hepatitt er en systemisk sykdom som påvirker et antall indre organer. Ekstrahepatiske immunforsvar som er forbundet med hepatitt, oppdages hos omtrent halvparten av pasientene, og er oftest representert av følgende sykdommer og tilstander:

• revmatoid artritt;
• autoimmun tyreoiditt;
• Sjogrens syndrom;
• systemisk lupus erythematosus;
• hemolytisk anemi;
• autoimmun trombocytopeni;
• revmatisk vaskulitt;
• fibrosering alveolitis;
• Raynauds syndrom;
• vitiligo;
• alopeci;
• lav planus;
• bronkial astma;
• fokalsklerodermi;
• CREST syndrom;
• overlappingssyndrom;
• polymyositt;
• insulinavhengig diabetes mellitus.

I omtrent 10% av pasientene er sykdommen asymptomatisk og er et uhell ved undersøkelsen av en annen årsak, i 30% svarer ikke alvorlighetsgraden av leverskade til subjektive følelser.

diagnostikk

For å bekrefte diagnosen autoimmun hepatitt, gjennomføres en omfattende undersøkelse av pasienten.

Manifestasjoner av sykdommen er ikke spesifikke: det er ikke et enkelt tegn som unikt klassifiserer det som et symptom på autoimmun hepatitt.

Først av alt er det nødvendig å bekrefte fraværet av blodtransfusjoner og alkoholmisbruk i historien og å ekskludere andre sykdommer i leveren, galleblæren og gallekanaler (hepatobiliary zone), for eksempel:

• viral hepatitt (primært B og C);
• Wilsons sykdom;
• alfa-1-antitrypsinmangel;
• hemokromatose;
• medisinsk (giftig) hepatitt;
• primær skleroserende kolangitt;
• primær biliær cirrhose.

Laboratorie diagnostiske metoder:

• bestemmelse av nivået av serum gamma globulin eller immunoglobulin G (IgG) (økt minst 1,5 ganger);
• påvisning av serum antinukleære antistoffer (ANA), anti-glattmuskel (SMA), lever og nyre mikrosomale antistoffer (LKM-1), antistoffer til løselig antigen leveren (SLA / LP), for å asialoglykoproteinreseptoren (ASGPR), aktin-autoantistoffer (AAA ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (voksen titer> 1:88, barn> 1:40);
• bestemmelse av nivået av transaminaser ALT og AST i blodet (økt).

• Ultralyd av mageorganene;
• Beregnet og magnetisk resonans avbildning;
• punktering biopsi etterfulgt av histologisk undersøkelse av biopsiprøver.

behandling

Hovedmetoden for behandling av autoimmun hepatitt er immunosuppressiv terapi med glukokortikosteroider eller deres kombinasjon med cytostatika. Med en positiv respons på behandlingen, kan legemidler avbrytes ikke tidligere enn 1-2 år. Det skal bemerkes at 80-90% av pasientene etter seponering av medisiner har gjentatt aktivering av symptomene på sykdommen.

Til tross for at flertallet av pasientene viser en positiv trend mot bakgrunnen av terapi, forblir omtrent 20% immunforsvarende. Omtrent 10% av pasientene hadde til å suspendere behandling på grunn å utvikle komplikasjoner (erosjoner og sårdannelse i maveslimhinnen og duodenal ulcus, sekundære infeksjonskomplikasjoner, syndrom av hypofyse -. Cushings syndrom, fedme, osteoporose, hypertensjon, benmargssuppresjon, og andre).

Med komplisert behandling overstiger 20-års overlevelsesgraden 80%, med dekompensasjonsprosessen reduseres den til 10%.

I tillegg til farmakoterapi utføres ekstrakorporeal hemokorrering (volumetrisk plasmaferese, kryopati), noe som gjør det mulig å forbedre resultatene av behandlingen: klinisk symptomer regres, serumgamma globulinkonsentrasjon og antistofftiter reduseres.

I fravær av effekten av farmakoterapi og hemokorreksjon i 4 år, er levertransplantasjon indikert.

Mulige komplikasjoner og konsekvenser

Komplikasjoner av autoimmun hepatitt kan være:

• Utviklingen av bivirkninger av terapi, når en endring i forholdet "risikovinst" gjør videre behandling upraktisk;
• hepatisk encefalopati;
• ascites;
• blødning fra esophageal åreknuter
• levercirrhose;
• hepatocellulær svikt.

outlook

I ubehandlet autoimmun hepatitt er 5 års overlevelse 50%, 10 år - 10%.

Etter 3 års aktiv behandling oppnås laboratorie- og instrumentelt bekreftet remisjon hos 87% av pasientene. Det største problemet er reaktivering av autoimmune prosesser, som observeres hos 50% av pasientene innen seks måneder og i 70% etter 3 år etter behandlingens slutt. Etter oppnåelse av remisjon uten vedlikeholdsbehandling, kan den bare opprettholdes hos 17% av pasientene.

Med komplisert behandling overstiger 20-års overlevelsesgraden 80%, med dekompensasjonsprosessen reduseres den til 10%.

Disse dataene begrunner behovet for livslang terapi. Hvis pasienten insisterer på å stoppe behandlingen, er oppfølgingstiltak nødvendig hver 3. måned.

De første symptomene på autoimmun hepatitt, diagnose og behandlingsregime

Autoimmun hepatitt er en betennelsessykdom i leveren av usikker etiologi, med et kronisk kurs, ledsaget av mulig utvikling av fibrose eller cirrose. Denne lesjon er preget av visse histologiske og immunologiske symptomer.

Den første omtalen av en slik leverskade dukket opp i den vitenskapelige litteraturen i midten av XX-tallet. Da ble uttrykket "lupoid hepatitt" brukt. I 1993 foreslo den internasjonale sykdomsstudiegruppen det nåværende patologienavnet.

Hva er det

Autoimmun hepatitt er en inflammatorisk sykdom i leveren parenkyma av ukjent etiologi (årsak), ledsaget av utseendet i kroppen av et stort antall immunceller (gamma globuliner, autoantistoffer, makrofager, lymfocytter etc.)

Årsaker til utvikling

Det antas at kvinner er mer sannsynlig å lide av autoimmun hepatitt; topp forekomst forekommer i alderen 15 til 25 år eller overgangsalder.

Grunnlaget for patogenesen av autoimmun hepatitt er produksjonen av autoantistoffer, hvor målet er leverceller - hepatocytter. Årsakene til utviklingen er ukjente; teorier som forklarer forekomsten av sykdommen, basert på antagelsen om påvirkning av genetisk predisponering og utløsningsfaktorer:

• infeksjon med hepatittvirus, herpes;
• endring (skade) av levervev av bakterielle toksiner;
• tar stoffer som fremkaller en immunrespons eller endring.

Begynnelsen av sykdommen kan skyldes både en enkelt faktor og deres kombinasjon, men kombinasjonen av triggere gjør kurset tyngre og bidrar til den raske utviklingen av prosessen.

Former av sykdommen

Det er 3 typer autoimmun hepatitt:

1. Det forekommer i ca 80% av tilfellene, oftere hos kvinner. Det preges av et klassisk klinisk bilde (lupoid hepatitt), tilstedeværelsen av ANA- og SMA-antistoffer, samtidig immunforsvar i andre organer (autoimmun tyroiditt, ulcerøs kolitt, diabetes, etc.), en svak kurs uten voldelige kliniske manifestasjoner.
2. Kliniske manifestasjoner ligner de av hepatitt type I, den viktigste kjennetegn er deteksjon av SLA / LP antistoffer mot løselig leverantigen.
3. Det har et ondartet kurs, en ugunstig prognose (på diagnosetidspunktet, opplever levercirrhose hos 40-70% av pasientene), utvikles også oftest hos kvinner. Karakterisert av tilstedeværelsen i blodet av LKM-1 antistoffer mot cytokrom P450, antistoffer LC-1. Ekstrahepatiske immunfremmende manifestasjoner er mer uttalt enn i type I.

For tiden blir eksistensen av autoimmun hepatitt type III underkastet; Det foreslås å vurdere det ikke som en selvstendig form, men som et spesielt tilfelle av en sykdom av type I.

Fordelingen av autoimmun hepatitt i typer har ikke signifikant klinisk betydning, noe som representerer større vitenskapelig interesse, siden det ikke medfører endringer i diagnostiske tiltak og behandlingstaktikk.

Symptomer på autoimmun hepatitt

Manifestasjoner er ikke spesifikke: det er ikke et enkelt tegn som unikt kategoriserer det som et eksakt symptom på autoimmun hepatitt. Sykdommen begynner som regel gradvis med slike vanlige symptomer (en plutselig debut forekommer i 25-30% av tilfellene):

• hodepine;
• en liten økning i kroppstemperaturen;
• guling av huden;
• flatulens;
• tretthet,
• generell svakhet;
• mangel på appetitt
• svimmelhet;
• tyngde i magen;
• smerte i høyre og venstre hypokondrium;
• forstørret lever og milt.

Med fremdriften av sykdommen i de senere stadiene observeres:

• skinn av huden;
• senke blodtrykket;
• smerte i hjertet;
• rødhet av palmer;
• utseendet av telangiectasia (edderkopper) på huden;
• økt hjertefrekvens;
• hepatisk encefalopati (demens);
• hepatisk koma.

Det kliniske bildet suppleres med symptomatologi av comorbiditeter; Oftest er disse migrerende smerter i muskler og ledd, en plutselig økning i kroppstemperaturen og et makulopapulært utslett på huden. Kvinner kan ha klager angående menstruelle uregelmessigheter.

diagnostikk

De diagnostiske kriteriene for autoimmun hepatitt er serologiske, biokjemiske og histologiske markører. I henhold til internasjonale kriterier er det mulig å snakke om autoimmun hepatitt hvis:

• nivået av y-globuliner og IgG overskrider normale nivåer med 1,5 ganger eller mer;
• betydelig økt aktivitet av AST, ALT;
• en historie om mangel på blodtransfusjon, bruk av hepatotoksiske stoffer, alkoholmisbruk;
• markører av aktiv viral infeksjon (hepatitt A, B, C, etc.) blir ikke påvist i blodet;
• antistoff titere (SMA, ANA og LKM-1) for voksne over 1:80; for barn over 1:20.

En leverbiopsi med en morfologisk undersøkelse av en vevsprøve avslører et bilde av kronisk hepatitt med tegn på uttalt aktivitet. De histologiske tegnene på autoimmun hepatitt er broer eller trappet nekrose av parenchymen, lymfoidinfiltrering med en overflod av plasmaceller.

Behandling av autoimmun hepatitt

Basis for terapi er bruk av glukokortikosteroider - narkotika-immunosuppressive midler (undertrykke immunitet). Dette gjør det mulig å redusere aktiviteten til autoimmune reaksjoner som ødelegger leverceller.

For tiden er det to behandlingsregimer for autoimmun hepatitt: kombinasjon (prednison + azathioprin) og monoterapi (høye doser prednison). Deres effektivitet er omtrent det samme, begge ordninger tillater deg å oppnå remisjon og øke overlevelsesraten. Imidlertid er kombinasjonsbehandlingen preget av en lavere forekomst av bivirkninger, som er 10%, mens bare prednisonbehandling når denne tallet 45%. Derfor, med god toleranse for azatioprin, er det første alternativet å foretrekke. Spesielt er kombinationsbehandlingen indisert for eldre kvinner og pasienter som lider av diabetes, osteoporose, fedme og økt nervøs irritabilitet.

Monoterapi foreskrives for gravide kvinner, pasienter med ulike neoplasmer, som lider av alvorlige former for cytopeni (mangel på visse typer blodceller). Ved et behandlingsforløp som ikke overstiger 18 måneder, observeres ikke bivirkninger. Under behandling reduseres dosen av prednison gradvis. Varigheten av behandlingen av autoimmun hepatitt er fra 6 måneder til 2 år, i noen tilfeller utføres terapi gjennom livet.

Kirurgisk behandling

Denne sykdommen kan bare helbredes ved kirurgi, som består av en levertransplantasjon (transplantasjon). Operasjonen er ganske alvorlig og vanskelig for pasientene å bære. Det er også en rekke ganske farlige komplikasjoner og ulemper forårsaket av organtransplantasjoner:

• leveren kan ikke slå seg ned og bli avvist av kroppen, til og med til tross for den konstante bruken av medisiner som undertrykker immunforsvaret;
• Den konstante bruken av immunosuppressorer er vanskelig for kroppen å tolerere, siden i løpet av denne perioden er det mulig å få infeksjon, selv den vanligste ARVI, som kan føre til utvikling av meningitt (betennelse i meningene), lungebetennelse eller sepsis under forhold med nedsatt immunitet.
• En transplantert lever kan ikke oppfylle sin funksjon, og deretter utvikler akutt leversvikt og døden oppstår.

Et annet problem er å finne en passende donor, det kan ta enda noen år, og det koster ikke mye penger (fra rundt 100 000 dollar).

Funksjonshemning med autoimmun hepatitt

Hvis utviklingen av sykdommen har ført til levercirrhose, har pasienten rett til å kontakte ITU Bureau (organisasjonen som gjennomfører medisinsk og sosial undersøkelse) for å bekrefte endringene i denne kroppen og motta hjelp fra staten.

Hvis pasienten er tvunget til å endre arbeidsstedet på grunn av sin helsetilstand, men kan okkupere en annen stilling med lavere lønn, har han rett til en tredje gruppe funksjonshemming.

1. Når sykdommen tar et diskontinuerlig tilbakevendende forløb, opplever pasienten: moderat og alvorlig leverdysfunksjon, begrenset evne til selvbetjening, arbeid er bare mulig i spesiallagde arbeidsforhold, ved hjelp av hjelpemiddeltekniske midler, da antas den andre gruppen av funksjonshemming.
2. Den første gruppen kan oppnås dersom sykdomsforløpet fortskrider raskt, og pasienten har alvorlig leversvikt. Effektiviteten og evnen til pasienten til selvhjelp reduseres til en slik grad at legene skriver i pasientens medisinske dokumenter om fullstendig funksjonsevne.

Det er mulig å jobbe, leve og behandle denne sykdommen, men det anses fortsatt å være veldig farlig, siden årsakene til forekomsten ennå ikke er fullstendig forstått.

Forebyggende tiltak

I autoimmun hepatitt er bare sekundær profylakse mulig, som består i å utføre slike aktiviteter som:

• regelmessig besøk til en gastroenterolog eller hepatolog
• konstant overvåking av aktivitetsnivået av leverenzymer, immunoglobuliner og antistoffer;
• overholdelse av et spesielt kosthold og mild behandling;
• begrenser emosjonell og fysisk stress, tar ulike medisiner.

Tidlig diagnose, ordentlig foreskrevet medisinering, urtemedisin, folkemidlene, overholdelse av forebyggende tiltak og legenes forskrifter vil gjøre det mulig for pasienten å diagnostisere autoimmun hepatitt for effektivt å håndtere denne sykdommen som er farlig for helse og liv.

outlook

Hvis ubehandlet, sykdommen utvikler seg jevnt; Spontane tilbakemeldinger forekommer ikke. Utfallet av autoimmun hepatitt er skrumplever i leveren og leversvikt; 5 års overlevelse overstiger ikke 50%.

Ved hjelp av rettidig og velutført behandling er det mulig å oppnå remisjon hos de fleste pasienter; Overlevelsesraten i 20 år er imidlertid over 80%. Levertransplantasjon gir resultater som er sammenlignbare med narkotikaoppnådd remisjon: En 5-årig prognose er gunstig hos 90% av pasientene.

Autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt er en progressiv kronisk hepatocellulær lesjon som oppstår med tegn på periportal eller mer omfattende betennelse, hypergammaglobulinemi og tilstedeværelse av serum-hepatisk assosiert autoantistoffer. Kliniske manifestasjoner av autoimmun hepatitt inkluderer asthenovegetative lidelser, gulsott, smerte i riktig hypokondrium, hudutslett, hepatomegali og splenomegali, amenoré hos kvinner og gynekomasti hos menn. Diagnostisering av autoimmun hepatitt er basert på serologisk deteksjon av antinucleare antistoffer (ANA), vevsantistoffer mot glatte muskler (SMA), antistoffer mot lever- og nyremikrosomer, etc., hypergammaglobulinemi, økt IgG-titer og leverbiopsi-data. Grunnlaget for behandling av autoimmun hepatitt er immunosuppressiv terapi med glukokortikosteroider.

Autoimmun hepatitt

I strukturen av kronisk hepatitt i gastroenterologi til en brøkdel av autoimmune leversykdommer utgjør 10-20% av voksne og 2% - i barn. Kvinner utvikler autoimmun hepatitt 8 ganger oftere enn menn. Den første alderstoppen av forekomsten skjer i en alder av 30 år, den andre - i perioden etter postmenopausen. For autoimmun hepatitt er hurtig progressiv i naturen, i hvilken det meget tidlig utviklings levercirrhose, portal hypertensjon og leversvikt, noe som fører til død av pasientene.

Årsaker til autoimmun hepatitt

Etiologien til autoimmun hepatitt er ikke godt forstått. Det antas at grunnlaget for utviklingen av autoimmun hepatitt er sammenfiltring med spesifikke antigener av hovedhistokompatibilitetskompleks (HLA person) - alleler DR3 eller av DR4, ble påvist hos 80-85% av pasientene. Antagelig utløse faktorer, utløser en autoimmun respons i genetisk disponerte individer kan fungere virus, Epstein-Barr, hepatitt (A, B, C), meslinger, herpes (HSV-1 og HHV-6) så vel som visse midler (for eksempel interferon- ). Mer enn en tredjedel av pasienter med autoimmun hepatitt blir identifisert og andre autoimmune syndromer - tyroiditt, Graves' sykdom, synovitt, ulcerøs kolitt, Sjøgrens sykdom, og andre.

Grunnlaget for patogenesen ved autoimmun hepatitt er immunoregulering mangel: reduksjon subpopulasjon av T-suppressor-lymfocytter, noe som fører til ukontrollert syntese B-celle-IgG og ødeleggelse av membraner av leverceller - hepatocytt utseende som er karakteristisk for serum-antistoffer (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Typer autoimmun hepatitt

Avhengig av de produserte antistoffer skille autoimmun hepatitt I (anti-ANA, anti-SMA-positiv), II (anti-LKM-l-positive) og III (anti-SLA positiv) typer. Hver av de tildelt en unik type av sykdom kjennetegnet ved serologisk profil, strømningsegenskaper, reaksjon av immunosuppressiv terapi, og prognose.

Autoimmun hepatitt type I forekommer ved dannelse og sirkulasjon av antinucleare antistoffer (ANA) i blodet hos 70-80% av pasientene; anti-glattmuskelantistoffer (SMA) hos 50-70% av pasientene; antistoffer mot cytoplasma av nøytrofiler (pANCA). Autoimmun hepatitt type I utvikler seg ofte mellom 10 og 20 år og etter 50 år. Den er preget av et godt respons på immunosuppressiv terapi, muligheten for å oppnå stabil remisjon i 20% av tilfellene, selv etter at kortikosteroider er tatt ut. Hvis ubehandlet, produseres skrumplever i løpet av 3 år.

Når det er autoimmun hepatitt type II i blodet hos 100% av pasientene, er det antistoffer mot mikrosomerer av lever og nyretype 1 (anti-LKM-l). Denne sykdomsform utvikler seg i 10-15% tilfeller av autoimmun hepatitt, hovedsakelig i barndommen, og preges av høy biokjemisk aktivitet. Autoimmun hepatitt type II er mer resistent mot immunosuppresjon; med avskaffelse av narkotika forekommer ofte tilbakefall; levercirrhose utvikles 2 ganger oftere enn med autoimmun hepatitt type I.

Autoimmun hepatitt type III antistoffer til løselig form og pechenochio hepatisk-pankreatisk antigen (anti-SLA og anti-LP). Ganske ofte, da denne type oppdaget ASMA, reumatoid faktor, mitokondrie antistoffer (AMA), antistoffer mot levermembranantigener (antiLMA).

For utførelsesformer atypisk autoimmun hepatitt omfatte krysssyndromer som også omfatter symptomer på primær biliær cirrhose, primær skleroserende kolangitt, kronisk viral hepatitt.

Symptomer på autoimmun hepatitt

I de fleste tilfeller er autoimmun hepatitt manifesterer plutselig og i kliniske manifestasjoner ikke forskjellig fra akutt hepatitt. I utgangspunktet fortsetter med alvorlig svakhet, mangel på appetitt, intens gulsott, utseendet av mørk urin. Så, innen noen få måneder, finner den autoimmune hepatittklinikken sted.

Sjelden er sykdomsutbruddet gradvis; i dette tilfellet råder asthenovegetative forstyrrelser, ubehag, tyngde og smerte i riktig hypokondrium, en liten gulsott. Hos enkelte pasienter begynner autoimmun hepatitt med feber og ekstrahepatiske manifestasjoner.

Periode utplassert autoimmun hepatitt symptomer omfatte alvorlig svakhet, en følelse av tyngde og smerte i den øvre høyre kvadrant, kvalme, pruritus, lymfadenopati. For ikke-konstant karakteristisk for autoimmun hepatitt, verre i løpet av perioder av eksaserbasjoner gulsott, forstørret lever (hepatomegali) og milten (splenomegali). En tredjedel av kvinnene med autoimmun hepatitt utvikler amenoré, hirsutisme; gutter kan ha gynekomasti.

Typiske hudreaksjoner: kapillærer, og palmar erytem lupus, purpura, akne, telangiectasia i ansiktet, halsen og hendene. I perioder med forverring av autoimmun hepatitt kan bli observert fenomen transiente ascites.

Systemiske manifestasjoner av autoimmun hepatitt refererer seg til å migrere relapsing artritt som påvirker store ledd, men fører ikke til sin deformasjon. Ganske ofte, forekommer autoimmun hepatitt i forbindelse med ulcerøs kolitt, myokarditt, pleuritt, perikarditt, glomerulonefritt, thyroiditt, vitiligo, insulinavhengig diabetes mellitus, iridosyklitt, Sjøgrens syndrom, Cushings syndrom, fibroserende alveolitt, hemolytisk anemi.

Diagnose av autoimmun hepatitt

De diagnostiske kriteriene for autoimmun hepatitt er serologiske, biokjemiske og histologiske markører. I henhold til internasjonale kriterier er det mulig å snakke om autoimmun hepatitt hvis:

• en historie om mangel på blodtransfusjon, bruk av hepatotoksiske stoffer, alkoholmisbruk;
• markører av aktiv viral infeksjon (hepatitt A, B, C, etc.) blir ikke påvist i blodet;
• nivået av y-globuliner og IgG overskrider normale nivåer med 1,5 ganger eller mer;
• betydelig økt aktivitet av AST, ALT;
• antistoff titere (SMA, ANA og LKM-1) for voksne over 1:80; for barn over 1:20.

En leverbiopsi med en morfologisk undersøkelse av en vevsprøve avslører et bilde av kronisk hepatitt med tegn på uttalt aktivitet. De histologiske tegnene på autoimmun hepatitt er broer eller trappet nekrose av parenchymen, lymfoidinfiltrering med en overflod av plasmaceller.

Instrumental undersøkelser (lever-ultralyd, lever-MR, etc.) i autoimmun hepatitt har ikke uavhengig diagnostisk verdi.

Behandling av autoimmun hepatitt

Patogenetisk terapi av autoimmun hepatitt består i å gjennomføre immunosuppressiv terapi med glukokortikosteroider. Denne tilnærmingen gjør det mulig å redusere aktiviteten av patologiske prosesser i leveren: å øke aktiviteten til T-suppressorer for å redusere intensiteten av autoimmune reaksjoner som ødelegger hepatocytter.

Vanligvis immunsuppressiv behandling i autoimmun hepatitt utføres prednisolon eller metylprednisolon i den innledende dose på 60 mg (1 m uke), 40 mg (andre uke), 30 mg (3-4 uker w) med en reduksjon til 20 mg i en vedlikeholds dose. Reduksjonen i daglig dose utføres sakte, gitt aktiviteten til det kliniske kurset og nivået av serummarkører. Pasienten skal ta vedlikeholdsdosen til kliniske, laboratorie- og histologiske indikatorer er fullt normalisert. Behandling av autoimmun hepatitt kan vare fra 6 måneder til 2 år, og noen ganger gjennom hele livet.

Med ineffektiviteten til monoterapi er det mulig å introdusere i behandlingsregime av autoimmun hepatitt azathioprin, klorokin, cyklosporin. Ved manglende immunosuppressiv behandling av autoimmun hepatitt i 4 år, er flere tilbakefall, bivirkninger av behandling, hevet og levertransplantasjon.

Prognose for autoimmun hepatitt

I fravær av behandling av autoimmun hepatitt, utvikler sykdommen jevnt; Spontane tilbakemeldinger forekommer ikke. Utfallet av autoimmun hepatitt er skrumplever i leveren og leversvikt; 5 års overlevelse overstiger ikke 50%. Ved hjelp av rettidig og velutført behandling er det mulig å oppnå remisjon hos de fleste pasienter; Overlevelsesraten i 20 år er imidlertid over 80%. Levertransplantasjon gir resultater som er sammenlignbare med narkotikaoppnådd remisjon: En 5-årig prognose er gunstig hos 90% av pasientene.

Autoimmun hepatitt bare mulig sekundær forebygging, herunder regelmessig måling gastroenterolog (leversykdommer), til kontroll av leverenzymer, γ-globulin innhold, autoantistoffer oppnå riktig eller gjenopptagelse av behandling. Pasienter med autoimmun hepatitt anbefales skånsom behandling med restriksjonsfølelsesmessig og fysisk belastning, kostholdet, fjerning av profylaktisk vaksinering, begrenser medisinering.

Autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt er en betennelse i leveren vev forårsaket av autoimmune lidelser. I leveren dannes autoantistoffer til områder av leverenceller - cellekjerne, mikrosomer og glatte muskler. Oftere er jenter og unge kvinner syke, sjeldnere forekommer sykdommen hos menn og kvinner etter 50 år.

Årsakene til utviklingen av autoimmun hepatitt er ikke endelig fastslått. Det er fortsatt ikke noe synspunkt på årsakene til denne sykdommen. I dag er medisinen tilbøyelig til å være ledende rolle for ulike virus i igangsetting av autoimmune prosesser i leveren. Disse kan være hepatittvirus av forskjellige grupper, herpesvirus, cytomegalovirus.

Synonymer av autoimmun hepatitt inkluderer immunoaktiv og lupoid hepatitt.

Avhengig av tilstedeværelsen av visse autoantistoffer er det tre hovedtyper av autoimmun hepatitt.

Autoimmun hepatitt type 1 er preget av tilstedeværelsen av antinucleare antistoffer, antistoffer mot glattmuskelfibre og aktin. Begrepet "type 1 autoimmun hepatitt" har erstattet de tidligere definisjonene av "lupoid hepatitt" og "autoimmun kronisk aktiv hepatitt". Dette er den vanligste formen av sykdommen.

Autoimmun hepatitt type 2 er karakterisert ved tilstedeværelsen av antistoffer mot mikrosomene i lever- og nyreceller. Det forekommer hovedsakelig hos barn i alderen 2 til 14 år. Det er tegn på rask utvikling i levercirrhose.

Autoimmun hepatitt type 3 er karakterisert ved tilstedeværelsen av antistoffer mot et løselig hepatantigen.

Symptomer og forløb av autoimmun hepatitt

I over halvparten av pasientene oppstår de første symptomene på autoimmun hepatitt mellom 10 og 30 år. Den andre toppen av forekomsten er i perioden etter overgangsalderen. Oftest utvikler sykdommen seg gradvis, som først og fremst viser uspesifikke symptomer. Blant dem - redusert ytelse, smerte i leddet, men uten hevelse og andre symptomer på leddgikt, gulsott. Hos noen pasienter oppstår sykdomsutbruddet sent, og diagnosen blir tilfeldig, allerede i tilfelle av alvorlig leverskade, og hos 10-20% ved cirrose.

Noen ganger ser sykdommen ut som et bilde av akutt viral hepatitt: alvorlig svakhet, nedsettelse eller fullstendig tap av appetitt, kvalme, alvorlig gulsott og noen ganger feber. Det er tilfeller av rask og plutselig utvikling av symptomer på hepatitt med utseende av leversvikt. Det kan også være opsjoner med overordnede ekstrahepatiske manifestasjoner som forekommer under dekselet av systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, systemisk vaskulitt etc.

Hvis autoimmun hepatitt ikke gjenkjenner seg i tide og ikke begynner å helbrede, begynner sykdommen gradvis å utvikle seg, tilbakefall ofte oppstår, og tilstanden i leveren forverres. Da utvikler pasienten seg og begynner å utvikle gulsott, kroppstemperaturen øker, det er konstant smerte i leveren, leveren øker. Små og store blødninger dannes på huden. En forstørret milt oppdages.

I autoimmun hepatitt er patologi ikke begrenset til endringer i leveren. Hos pasienter kan lymfeknuter øke på flere steder, leddene ofte blir skadet, og prosessen utvikler seg fra mindre smerte i mange ledd til alvorlig leddskade, ledsaget av felles hevelse og nedsatt funksjon. Det er også smerter i musklene, og deres fortykning skjer. Nyreskader kan begynne, opp til utviklingen av kronisk glomerulonephritis. Noen ganger er det betennelse i hjertemuskelen - myokarditt. I autoimmun hepatitt er overgangsfrekvensen til skrumplever høyere, og prognosen for sykdommen er mer alvorlig enn hos pasienter med kronisk viral hepatitt.

Imidlertid går autoimmun hepatitt ikke alltid i henhold til det klassiske mønsteret, og fraværet av tradisjonelle symptomer gjør det svært vanskelig å diagnostisere, og derfor sørge for rettidig hjelp til pasientene. Personer med atypisk symptomatologi av autoimmun hepatitt har tegn på en autoimmun prosess, men generelt oppfyller de ikke kriteriene som tillater nøyaktig diagnose eller med stor sannsynlighet. Hos slike pasienter kan symptomer på både autoimmun hepatitt og annen kronisk leversykdom være tilstede samtidig. Dette er de såkalte blandede syndromene. Atypiske former for autoimmun hepatitt forekommer i alle aldre hos både menn og kvinner, men oftere hos kvinner under 40 år.

Diagnose av autoimmun hepatitt

Hovedkriteriet for diagnostisering av autoimmun hepatitt er en rask positiv reaksjon på kortikosteroider - steroidhormoner, produsert utelukkende av binyrene, og immunosuppressiv terapi, det vil si behandling med ett eller flere legemidler, som er rettet mot å undertrykke immunforsvaret. Denne reaksjonen er ikke typisk for kronisk viral hepatitt.

Ytterligere bekreftelse på diagnosen kan være laboratorieblodprøver. I autoimmun hepatitt observeres en økning i leverenzymer, en økning i tymol-testen, bilirubin og innholdet av proteinfraksjoner i blodet i sin biokjemiske analyse. Endringer i blod karakteristisk for systemiske inflammatoriske prosesser blir også påvist, og forskjellige autoantistoffer detekteres. Markører av viral hepatitt blir ikke påvist.

For å diagnostisere atypiske former for autoimmun hepatitt, er det viktig å identifisere deres likhet med autoimmun hepatitt. Disse typer sykdommen er vanligvis svake, de er preget av ikke-spesifikke symptomer, særlig tretthet, ledd og muskelsmerter. Typisk for hepatittbiokjemiske indikatorer kombinert med laboratorieindikatorer som er karakteristiske for kolestase, eller seire over dem, kan pasienten oppleve alvorlig kløe.

Xanthelasma - subkutane formasjoner av gulaktig farge i form av plakk og sterk hudpigmentering er sjeldne. Leverbiopsi ved diagnostisering av atypiske former for autoimmun hepatitt gir ikke et bestemt svar. Med hjelpen blir det bare avvik fra normen identifisert, som bare bør vurderes med hensyn til det aktuelle kliniske bildet.

Behandling av autoimmun hepatitt

Behandling av autoimmun hepatitt utføres ved bruk av begge legemidler og metoder for ekstrakorporeal hemokorrering: volum plasmaferese, kryoterapi, ekstrakorporeal farmakoterapi. Ekstrakorporeal hemokorreksjon er en moderne retning i medisin basert på retningsmessig modifikasjon av pasientens blodkomponenter for å nøytralisere eller fjerne stoffer som forårsaker eller støtter sykdommen. Den viktigste forenende teknologiske tilnærmingen ved utførelse av disse metodene er opprettelsen av en midlertidig ekstra krets for blodsirkulasjon utenfor kroppen, der modifikasjonen av dets komponenter finner sted. Vitaminpreparater anbefales som ekstra støtte. Disse metodene brukes både i behandlingen av selve sykdommen og i komplisert terapi.

Narkotikabehandlingsmetoder inkluderer støttende kurer av immunosuppressive stoffer, det vil si stoffer for kunstig deprimerende immunitet. Om nødvendig, foreskrevet hormonbehandling og immunosuppressive stoffer: prednison og azitioprin.

Etter hovedbehandlingen skal pasienten regelmessig, minst en gang i 4 måneder, gjennomgå oppfølgingsundersøkelser og laboratorietester. Vitaminterapi gir 2-3 ganger i året behandlingskurs med B-vitaminer, lipamid og legalon.

Hvis tegn på gjentagelse forekommer, for eksempel gulsot, en økning i aminotransferasernes aktivitet, en økning i bilirubin eller en økning i globuliner i blodet, er det nødvendig å gjenoppta behandlingen i en sykehusinnstilling.

Med en fast diagnose av autoimmun hepatitt foreskrives kortikosteroidhormoner - prednison eller deres kombinasjon med azatioprin. Prednisolon har et bredt spekter av virkning, påvirker alle typer metabolisme, gir en utbredt antiinflammatorisk effekt. Azathioprin hemmer aktive immunceller og fremmer død av spesifikke inflammatoriske celler. Behandlingen starter med høye doser, deretter bytt til vedlikehold, som pasienten skal ta opptil 3 år. Da, i fravær av tegn på fremgang av hepatitt, blir hormonbehandling gradvis kansellert.

Det er ingen absolutte kontraindikasjoner for bruk av kortikosteroidhormoner i autoimmun hepatitt. Relative kontraindikasjoner er alvorlig nyresvikt, fokal infeksjon, diabetes, magesår, malign hypertensjon, åreknuter i mage og spiserør.

Autoimmun hepatitt

Autoimmun hepatitt er en progressiv utvikling av betennelse i leverenes vev av ukjent etiologi, som kan karakteriseres av tilstedeværelsen av forskjellige antistoffer i blodserum og hypergammaglobulinemi.

Histologisk undersøkelse avslørte minst periportal hepatitt (delvis (trang) nekrose og borderline hepatitt) i leveren vev. Sykdommen utvikler seg raskt og fører til utseende av levercirrhose, akutt leversvikt, portal hypertensjon og død.

Fordi patognomoniske symptomer på sykdommen er fraværende, for diagnostisering av autoimmun hepatitt, kronisk viral hepatitt, alfa antitrypsinmangel, Wilsons sykdom, medisin-indusert hepatitt, alkoholisk hepatitt, hemokromatose og ikke-alkoholisk fettlever, samt andre immunsykdommer som f.eks. biliær primærcirrhose, skleroserende primær cholangitt og autoimmun kolangitt. Detaljert medisinsk historie, noen laboratorietester og en høyt kvalifisert studie av histologiske faktorer tillater oss å etablere riktig diagnose i de fleste tilfeller.

Merkelig nok, er etiologien til denne sykdommen ennå ikke utlignet. Autoimmun hepatitt er en sjelden sykdom, ikke karakteristisk for Nord-Amerika og Europa, hvor forekomsten er om lag 50-200 tilfeller per 1 000 000 mennesker. Ifølge nord-amerikansk og europeisk statistikk utgjør pasienter med autoimmun hepatitt ca 20% av alle pasienter med kronisk hepatitt. I Japan diagnostiseres sykdommen i 85% av tilfeller av hepatitt.

Hva skjer under utviklingen av autoimmun hepatitt?

Oftest lider unge kvinner av sykdommen. Forholdet mellom menn og kvinner blant pasienter er 1: 8. Denne hepatitt er preget av en ekstremt nær forbindelse med mange antigener av det viktigste histokompatibilitetskomplekset (HLA, MHC hos mennesker), som er involvert i immunregulerende prosesser. Det er verdt å merke seg at alleler B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0 er assosiert. Det er opplysninger om betydningen av defekter av transkripsjonsfaktoren (kalt AIRE-1) ved forekomsten av autoimmun hepatitt (dets rolle i utvikling og vedlikehold av immunologisk toleranse er notert). På grunn av det faktum at AIG er langt fra å utvikle seg i alle bærere av de ovenfor nevnte alleler, er rollen av ytterligere utløsningsfaktorer som utløser den autoimmune prosessen (hepatitt A, B, C, herpesvirusene (HHV-6 og HSV-1), reaktive metabolitter av medisinske midler, Epstein-Barr sykdom, etc.).

Essensen av den patologiske prosessen er redusert til mangel på immunoregulering. Hos pasienter er det i de fleste tilfeller en reduksjon i T-suppressor-subpopulasjonen av lymfocytter, senere i vevet og blod anti-nukleare antistoffer mot lipoproteinet, og det dannes glatte muskler. Hyppig identifisering av et LE-celle fenomen med tilstedeværelse av utprøvde ekstrahepatiske (systemiske) lesjoner som er karakteristiske for systemisk lupus erythematosus, ga grunn til å kalle denne sykdommen "lupoid hepatitt".

Symptomer på autoimmun hepatitt

Praktisk sett i 50% av pasientene oppstår de første symptomene på sykdommen i alderen 12-30 år, det andre fenomenet er karakteristisk for postmenopausal perioden. Hos ca. 30% av pasientene oppstår sykdommen plutselig og kan ikke skilles fra den akutte form for hepatitt. Dette kan ikke gjøres selv etter 2-3 måneder etter utviklingen av den patologiske prosessen. Et antall pasienter utvikler sykdommen umerkelig: tyngden i riktig hypokondrium, blir trettheten gradvis følt. Fra de første symptomene kan systemiske ekstrahepatiske manifestasjoner noteres. Sykdommen kjennetegnes av en kombinasjon av tegn på immunforstyrrelser og leverskade. Som regel splenomegali, hepatomegali, gulsott. En tredjedel av kvinnene har amenoré. En fjerdedel av alle pasienter med ulcerøs kolitt, alle slags hudutslett, perikarditt, myokarditt, skjoldbruskkjertel, ulike spesifikke sår. I 5-8 øker den totale aktiviteten av aminotransferaser, hypergammaglobulinemi, dysproteinemi forekommer, sedimentprøver endres. Ofte kan det være positive serologiske reaksjoner som avslører LE-celler, vevsantistoffer og anti-nukleare antistoffer mot mageslimhinnen, celler i nyrene, glatte muskler, skjoldbruskkjertelen.

Det er vanlig å skille mellom tre typer AIG, som ikke bare har en unik serologisk profil, men også spesifikke egenskaper i det naturlige kurset, samt et svar på prognosen og den vanlige immunosuppressive terapien. Avhengig av de oppdagede autoantistoffene avgir:

• Type One (anti-ANA positiv, anti-SMA);
• Skriv to (anti-LKM-1 positive);
• Type tre (anti-SLA positiv).

Den første typen er preget av sirkulasjon av antinuclear autoantistoffer (ANA) hos 75-80% av pasientene og / eller SMA (auto-glatt muskel autoantistoffer) hos 50-75% av pasientene, ofte i kombinasjon med cytoplasmatiske antineutrofile p-type autoantistoffer (рANCA). Det kan utvikle seg i alle aldre, men den mest karakteristiske alderen er 12-20 år og postmenopausal perioden. Nesten 45% av pasientene, i fravær av patogenetisk behandling, forekommer cirrhose innen tre år. Mange pasienter i denne kategorien har et positivt svar på kortikosteroidbehandling, men 20% har vedvarende ettergivelse dersom immunosuppressiva trekkes tilbake.

Den andre typen med antistoffer mot mikrosomer i lever og nyrer av 1. type (anti-LKM-1) bestemmes hos 10% av pasientene, ofte i kombinasjon med anti-LKM-3 og antistoffer mot anti-LC-1 (hepatisk cytosolisk antigen). Det er mye mindre (opptil 15% av pasientene med AIG) og som regel hos barn. Forløpet av sykdommen er preget av en høyere histologisk aktivitet. I løpet av 3-årsperioden dannes cirrhose dobbelt så ofte som med type 1 hepatitt, som bestemmer en dårlig prognose. Den andre typen er mer motstandsdyktig mot narkotikaimmunosuppresjon, og tilbaketrekking av medisiner fører vanligvis til et tilbakefall av sykdommen.

Den tredje typen er forårsaket av tilstedeværelse av antistoffer mot hepatisk pankreatisk antigen (anti-LP) og leveroppløselig antigen (anti-SLA). I tillegg til tradisjonelle typer autoimmun hepatitt, finnes ofte nosologiske former i klinisk praksis, som sammen med kliniske tegn har egenskaper av PSC, PBC og kronisk viral hepatitt. Disse skjemaene refereres til som autoimmune kryss-syndromer eller overlappingssyndrom.

Alternativer for autoimmun atypisk hepatitt:

• AIG - på PSC;
• PBC - ved AIG;
• Kryptogen hepatitt. Endring i diagnose;
• AMA-negativ PBC (AIH).

Opprinnelsen til krysssyndrom, så vel som mange andre autoimmune sykdommer, er fortsatt ukjent. Det er en antagelse at hos pasienter med genetisk predisponering under påvirkning av løse (trigger) faktorer, er det et brudd på den immunologiske toleransen mot autoantigener. Når det gjelder kryssyndrom, kan to patogenetiske hypoteser vurderes. I samsvar med den første hypotesen bidrar en eller flere utløsere til fremveksten av uavhengige autoimmune sykdommer, som senere, på grunn av fellesheten til mange patogenetiske linker, erverver funksjonene i krysssyndrom. Den andre hypotesen antyder forekomsten av krysssyndrom a priori under påvirkning av løsningsfaktorer på den tilsvarende genetiske bakgrunnen. Sammen med et ganske veldefinert syndrom av AIG / PSC og AIG / PBC, inneholder mange forfattere slike forhold som kryptogen hepatitt og kolangitt i denne gruppen.

Spørsmålet om gyldigheten av å evaluere kronisk hepatitt C med utprøvde autoimmune komponenter som en atypisk manifestasjon av AIH er ennå ikke løst. Det foreligger beskrivelser av tilfeller der etter flere år med den tradisjonelle strømmen av PBU uten klare provokerende faktorer ble det observert forsvunnelse av anti-mitokondrielle antistoffer, økningen av transamiaser og forekomsten av ANA i høy titer. I tillegg er beskrivelser også kjent i pediatrisk praksis for å konvertere AIG til PSC.

I dag er foreningen av kronisk hepatitt C med forskjellige ekstrahepatiske manifestasjoner kjent og beskrevet i detalj. Den mest sannsynlige for de fleste sykdommer og syndrom som observeres i HCV-infeksjon, er immunpathogenese, selv om visse mekanismer ennå ikke er avklart på mange måter. Beviste og uforklarlige immunmekanismer inkluderer:

• Polyklonal og monoklonal lymfocytproliferasjon;
• Cytokin sekresjon;
• Autoantistoffdannelse;
• Innskudd av immunkomplekser.

Frekvensen av immune-medierte sykdommer og syndrom hos pasienter med kronisk hepatitt C er 23%. Autoimmune manifestasjoner er mest vanlige hos pasienter med HLA DR4-haplotypen assosiert med ekstrahepatiske manifestasjoner også i AIG. Dette bekrefter oppfatning av utløsersrolle av viruset i dannelsen av autoimmune prosesser hos pasienter med genetisk predisponering. Det ble ikke funnet noen korrelasjon mellom frekvensen av autoimmune manifestasjoner og genotypen av viruset. Immunsykdommer som følger med autoimmun hepatitt:

• Herpetiform dermatitt;
• Autoimmun tyreoiditt;
• Fibrosis alveolitis;
• Nodulær erytem;
• gingivitt;
• Lokal myositis;
• Gravesykdom;
• glomerulonefritt;
• Hemolytisk anemi
• Sukkerinsulinavhengig hepatitt;
• Trombocytopenisk idiopatisk purpura;
• Atrofi av villi i tarmslimhinnen;
• Lichen planus;
• regnbuehinnebetennelse;
• nøytropeni;
• Myasthenia gravis;
• Pernicious anemi;
• Perifer nevropati;
• Skleroserende primær cholangitt;
• Revmatoid artritt;
• Pyoderma gangrenous;
• synovitt;
• Sjogrens syndrom;
• Systemisk lupus erythematosus;
• Ulcerativ kolitt;
• vitiligo;
• Urticaria.

Hvilke faktorer kan bestemme prognosen for sykdommen i autoimmun hepatitt?

Prognosen av sykdommen avhenger hovedsakelig av den samlede aktiviteten til de inflammatoriske prosessene, som kan bestemmes ved bruk av tradisjonelle histologiske og biokjemiske studier. I serum er aktiviteten av aspartataminotransferase 10 ganger høyere enn normalt. Ved 5 ganger overskudd av AST i kombinasjon med hypergammaglobulinemi (konsentrasjonen av e-globulin bør være minst to ganger mer enn de vanlige indikatorene) skal det være tre års overlevelse y? pasienter og ti års overlevelse hos 10% av pasientene.

Hos pasienter med redusert biokjemisk aktivitet synes den totale prognosen å være gunstigere: 15 års overlevelse er oppnådd hos 80% av pasientene, og sannsynligheten for dannelse av levercirrhose i denne perioden er ikke mer enn 50%. I prosessen med spredning av inflammatoriske prosesser mellom portallobene eller mellom portallobber og sentrale årer, er femårs dødelighetsgraden ca 45%, og forekomsten av cirrhose er 82%. De samme resultatene observeres hos pasienter med fullstendig ødelagte leverlommer (multobobulær nekrose).

Kombinasjonen av cirrhosis med den inflammatoriske prosessen har også en heller ugunstig prognose: mer enn 55% av pasientene dør innen fem år, ca 20% - innen 2 år fra blødning fra åreknuter. Pasienter med periportal hepatitt har derimot en relativt lav femårs overlevelse. Frekvensen av cirrhosis i denne perioden når 17%. Det er verdt å merke seg at i mangel av slike komplikasjoner som ascites og hepatisk encefalopati, som reduserer effektiviteten av kortikosteroidbehandling, løses den inflammatoriske prosessen spontant hos 15-20% av pasientene, til tross for sykdommens aktivitet.

Diagnose av autoimmun hepatitt

Ved diagnostisering av autoimmun hepatitt er definisjonen av slike markører som antinukleære antistoffer (ANA), antistoffer mot nyre- og levermikrosomer (anti-LKM), antistoffer mot glatte muskelceller (SMA) og leveroppløselige (SLA) og leverpankreasantigener ( LP), asialoglykoprotein til reseptorer (hepatisk lektin) og hepatocyttplasmemembran (LM) plasmaantigener.

I 1993 avslørte en internasjonal gruppe for studien av autoimmun hepatitt de diagnostiske kriteriene for denne sykdommen, og fremhevet diagnosene av sannsynlig og definitiv autoimmun hepatitt. For å etablere en bestemt diagnose er det nødvendig med en historie om bruk av hepatotoksiske stoffer, blodtransfusjoner, misbruk av alkoholholdige drikkevarer. mangel på serummarkører av infeksjonsaktivitet; nivåer av IgG og globulin er mer enn 1,5 ganger normale; studiepoeng LKM-1, SMA, ANA, 1:88 for voksne og mer enn 1:20 for barn; et signifikant overskudd av aktiviteten av ALAT, ASAT og en mindre uttalt økning i alkalisk fosfatase.

Det er sikkert kjent at i 95% av PBC-pasientene er definisjonen av AMA den viktigste serologiske diagnostiske markøren av sykdommen. Andre pasienter med karakteristiske histologiske og klinisk-biokjemiske tegn på PBC AMA blir ikke påvist. Samtidig hevder noen forfattere at ANA (opptil 70%), SMA (opptil 38%) og andre autoantistoffer ofte er funnet.

Hittil har det ikke blitt dannet konsensus som kunne tillate denne patologien å tilskrives en nosologisk form. Som regel er dette syndromet betegnet som en autoimmun kolangitt, hvis forløb ikke har spesifikke egenskaper, som er grunnlag for å anta en mulig utskillelse av AMA i undertrelskonsentrasjon. AIH / PBC eller ekte krysssyndrom er vanligvis preget av et blandet bilde av sykdommen og forekommer hos 10% av det totale antall pasienter med PBC.

I en pasient med påvist PBC kan diagnosen sant krysssyndrom etableres dersom det er minst 2 av de fire følgende kriteriene:

• IgG mer enn 2 standarder;
• AlAT mer enn 5 standarder;
• SMA i diagnostisk titer (> 1:40);
• Gradert periportal nekrose i en biopat.

Det er en klar forening av AIG / PBC syndrom med DR4, DR3, HLA B8. Ulike autoantistoffer med den mest typiske kombinasjonen i form av ANA, AMA og SMA, observeres i serum. Frekvensen for deteksjon av AMA hos pasienter med AIG, ifølge noen forfattere, er om lag 25%, men deres titer, som regel, når ikke diagnostisk verdi. I tillegg har AMA i AIH i de fleste tilfeller ikke spesifisitet for PBC, men i 8% av tilfellene er det funnet produksjon av typiske antistoffer mot antigenomembran (indre) mitokondri M2.

Det er verdt å merke seg sannsynligheten for falsk positiv analyse av AMA ved bruk av metoden for indirekte immunofluorescens på grunn av et lignende fluorescerende mønster med anti-LKM-1. Imidlertid, da kombinasjonen av PBC og AIG oppstår, forekommer for det meste hos voksne pasienter at AIH / PSC (krysssyndrom) hovedsakelig oppdages i pediatrisk praksis, selv om sykdomsfall også er beskrevet hos voksne.

Utbruddet av AIG / PSC manifesteres vanligvis av kliniske og biokjemiske tegn på autoimmun hepatitt, med ytterligere tillegg av PSC-symptomer. Et sett av serum autoantistoffer er nesten lik AIG-1. I et utviklet stadium, sammen med histologiske og serologiske vanlige tegn på AIG, observeres biokjemisk cholestasisyndrom og alvorlige fibrotiske forstyrrelser i galdekanaler i leverbiopsi. Denne tilstanden er karakterisert ved en tilknytning til inflammatoriske tarmprosesser, som imidlertid er relativt sjeldent på diagnosetidspunktet. Som i tilfelle av isolert PSC er en viktig diagnostisk metode hongiografi (magnetisk resonans, transkutan transhepatisk, endoskopisk retrograd), som gjør det mulig å identifisere ringformede multifokale strukturer i og utenfor gallekanaler.

Samtidig bør et godt kolangiografisk bilde være med en isolert lesjon av små kanaler. Endringer i de intrahepatiske små kanaler i de tidlige stadier er representert ved ødem og spredning i enkelte portalkanaler og fullstendig forsvunnelse hos andre, ofte i kombinasjon med fibrosering periholangitt. Samtidig er det funnet et mønster av vanlig periportal hepatitt med forskjellige broer eller trappet nekrose, samt en ganske massiv lymfomakrofag infiltrering av periportal eller portalområdet.

Diagnostiske kriteriene for AIG / PSC syndrom inkluderer følgende:

• Foreningen med Crohns sykdom er ekstremt sjelden;
• Foreningen med ulcerøs kolitt er mye mindre vanlig enn hos PSC;
• Økning i AST, AlAT, ALP;
• I 50% av AL i normal rekkevidde;
• Økt konsentrasjon av IgG;
• Deteksjon i serum SMA, ANA, pANCA;
• Cholangiografisk og histologisk bilde av PSC, AIH (sjelden) eller en kombinasjon av symptomer.

I tilfelle av autoimmun hepatitt, viser en histologisk undersøkelse i levervevet vanligvis et bilde av kronisk hepatitt med uttalt aktivitet. Det er bronekrose av leveren parenchyma, et stort antall plasmaceller i inflammatoriske infiltrater i områder av levercelle nekrose og portalkanaler. Infiltrere lymfocytter danner ofte lymfoide follikler i portalen, og periportale leverenceller danner glandulære (kirtelformede) strukturer.

Massiv lymfoid infiltrasjon er også notert i midten av lobes med omfattende hepatocyt nekrose. I tillegg observeres betennelse i galdekanaler og kolangiol i portalen, mens septal- og interlobulærkanalene blir bevart. Endringer i leverceller manifesteres av fett og hydropisk dystrofi. Histologisk, i ekte kryssyndrom, påvises trinnvis nekrose i kombinasjon med periduktulær infiltrering av portalkanalen og ødeleggelse av galdekanaler.

Syndrom AIG / PBC utvikler seg raskere enn vanlig PBC, med utviklingshastigheten korrelert med alvorlighetsgraden av inflammatoriske og nekrotiske endringer i parenkymen. Kombinasjonen av AIG med autoimmun kolangitt, som forekommer på en måte som ligner på AIH / PBC-syndromet, men ofte med fravær av serum-AMA, blir ofte uthevet som et separat krysssyndrom.

Påvisning av serum autoantistoffer gjenspeiler det hyppigste fenomenet autoimmunisering i tilfelle av HCV infeksjon og detekteres hos 40-60% av pasientene. Spekteret av autoantistoffer er ganske bredt og inkluderer SMA (opptil 11%), ANA (opptil 28%), anti-LKM-1 (opptil 7%), antithyroid (opptil 12,5%), antiphospholipid (opptil 25%), pANCA %), AMA, reumatoid faktor, anti-ASGP-R, etc. Titrene av disse antistoffene er ofte ikke diagnostiske verdier som indikerer noen autoimmun patologi.

I nesten 90% av pasientene overstiger SMA og ANA-titer ikke 1:85. ANA og SMA seropositivitet observeres samtidig i ikke mer enn 5% tilfeller. I tillegg blir autoantistoffer ofte polyklonale i HCV-infeksjoner, mens de i tilfelle av autoimmune sykdommer reagerer på visse epitoper.
Studier av antistoffer mot HCV bør utføres ved hjelp av enzymkoblet immunosorbentanalyse (ELISA) i andre generasjon (minst), best av alt med ytterligere bekreftelse av resultatene ved rekombinant immunoblotting.

Ved slutten av forrige århundre, da hepatitt C bare begynte å bli studert, var det rapporter i litteraturen at opptil 40% av pasientene med AIG-1 og opptil 80% av pasientene med AIG-2 er positive for anti-HCV. Da viste det seg selvsagt at bruken av den første generasjonen ELISA hos mange pasienter ga et falskt positivt resultat, noe som skyldtes en ikke-spesifikk reaksjon hos pasienter med alvorlig hypergammaglobulinemi.

Samtidig viser 11% av pasientene som fullt ut oppfyller kriteriene fra den internasjonale gruppen for undersøkelse av autoimmun hepatitt og ikke svarer på standard immuno-suppressiv terapi, eller som har tilbakefall etter kortikosteroidens slutt, et positivt resultat av kjedpolymerase-reaksjonen på HCV RNA, som er grunnlaget for å betrakte dem som pasienter med viral hepatitt C med lyse autoimmune manifestasjoner.

Behandling av autoimmun hepatitt

Indikasjoner for behandling av autoimmun hepatitt bør vurderes:

• Utviklingen av den patologiske prosessen;
• Kliniske symptomer;
• ALT er mer enn normalt;
• Asat 5 ganger normen;
• Y-globuliner 2 ganger normen;
• Multilobulær eller brodannet nekrose er histologisk funnet i leverenvevet.

Relative indikasjoner er:

• Moderat alvorlige symptomer på sykdommen eller fraværet;
• Y-globuliner mindre enn to normer;
• Asat fra 3 til 9 standarder;
• Morfologisk periportal hepatitt.

Behandlingen vil ikke bli utført dersom sykdommen fortsetter uten symptomer, med dekompensert cirrhose med blødning fra esophagusårene, med asat mindre enn tre normer, tilstedeværelsen av forskjellige histologiske tegn på hepatittportal, alvorlig cytopeni, inaktiv cirrhosis. I form av patogenetisk terapi, brukes vanligvis glukokortikosteroider. Preparater fra denne gruppen reduserer aktiviteten av patologiske prosesser, som skyldes den immunosuppressive effekten på K-celler, en økning i T-suppressors aktivitet, en signifikant reduksjon i intensiteten av autoimmune reaksjoner som er rettet mot hepatocytter.

De valgte stoffene er metylprednisolon og prednison. Den daglige innledende dosen av prednison er ca. 60 mg (sjelden 50 mg) i løpet av den første uken, i løpet av den andre uken 40 mg, innen tre til fire uker 30 mg, den profylaktiske dosen 20 mg. Den daglige dosen av legemidlet reduseres sakte (under kontroll av sykdomsutviklingen, aktivitetsindikatorer), 2,5 mg hver til to uker, til profylaktisk, som pasienten må ta for å oppnå fullstendig histologisk og klinisk laboratoriefeil.

Ytterligere behandling med vedlikeholdsdose av prednison utføres i lang tid: fra seks måneder til to år, og hos enkelte pasienter - en levetid. Så snart vedlikeholdsdosen er nådd, anbefales det å utføre alternerende terapi av prednisolon for å unngå undertrykkelse av binyrene, det vil si å ta stoffet annenhver dag i dobbelt dose.

Lovende synes å være bruk av moderne kortikosteroid budesonid, som har høy affinitet for kortikosteroidreseptorer og mindre lokale bivirkninger. Relative kontraindikasjoner til glukokortikosteroider er: diabetes, arteriell hypertensjon, postmenopause, osteoporose, cushingodinsyndrom.

Sammen med prednison begynner delagilbehandling. Varighet av kursdelagil er 2-6 måneder, hos enkelte pasienter - 1,5-2 år. Godkjennelse av ovennevnte legemidler utføres i henhold til denne ordningen: i den første uken brukes prednison i en dose på 30 mg, den andre uke - 20 mg, den tredje og fjerde - 15 mg. 10 mg - vedlikeholdsdose.

Azathioprin brukes på 50 mg etter den første uka hele tiden. Kontraindikasjoner - ondartede svulster, cytopeni, graviditet, azathioprinintoleranse. Hvis diabetene ikke er effektive nok, er det best å øke dosen av azathioprin til 150 mg per dag. Vedlikeholdsdose av prednison - 5-10 mg, azathorbin - 25-50 mg. Indikasjonene for levertransplantasjon er ineffektiviteten til det første behandlingsforløpet i fire år, mange tilbakefall, bivirkninger av cytostatisk og steroidbehandling.

Prognosen for transplantasjon er som regel gunstig, den femårige overlevelsesraten er over 90%. Risikoen for tilbakefall er høyere hos pasienter med AIG-1, spesielt HLA DRS-positiv, når risikoen øker med tiden etter transplantasjon. Til dags dato finnes det eksperimentelle behandlingsregimer for AIH, som inkluderer stoffer som takrolimus, cyklosporin, budesoniatz, mykofenolatmofetil og lignende. Men deres bruk er ikke utenfor omfanget av kliniske forsøk.

Kortikosteroider blir effektive hos mange pasienter med ekte AIH / PBC-kryssbindingssyndrom, som i tilfelle av usikkerhet i diagnosen gjør det mulig å anbefale eksperimentell resept for prednisolon i doser som brukes til behandling av AIH i en periode på tre til seks måneder.

Mange forfattere peker på en ganske høy effekt av kombinasjonen av prednison med UDCA, noe som fører til remisjon hos mange pasienter. Etter indusering av remisjon, bør pasientene få behandling med prednison og UDCA i ubestemt tid. Spørsmålet om avskaffelse av narkotika, som i tilfelle av isolert AIG, kan settes med fullstendig eliminering av serologiske, biokjemiske og histologiske tegn på sykdommen.

Mangelen på effekt av prednisolon eller ganske alvorlige virkninger ved administrasjon er grunnlag for å legge til azathioprin til terapi. Informasjon om effekten av immunosuppressiva i tilfelle av AIG / PSC syndrom er inkonsekvent. Sammen med det faktum at enkelte forskere indikerer resistens mot standard kortikosteroidbehandling hos mange pasienter, gir andre positive data om positiv respons på monoterapi med prednison eller kombinasjon med azatioprin. Ikke så lenge siden viser utgitt statistikk at rundt en tredjedel av pasientene dør eller gjennomgår transplantasjon i løpet av behandling med immunosuppressive midler (8% med isolert autoimmun hepatitt).

Det er nødvendig å ta hensyn til at pasienter med PSC tilhører kategorien personer med stor risiko for galde sepsis og osteoporose, noe som signifikant begrenser muligheten for å bruke azathioprin og kortikosteroider.

Ursosan (UDCH) i en dosering på ikke mindre enn 15-20 mg / kg, tilsynelatende, kan betraktes i form av et stoff av valg for AIG / PSC-syndrom. Det synes hensiktsmessig å utføre forsøksbehandling UDKH i kombinasjon med prednison, med den obligatoriske kontoen om foreløpige positive resultater av kliniske studier. I fravær av signifikant effekt, bør legemidlet avbrytes for å unngå utvikling av bivirkninger og fortsette behandling med høye doser UDCX.

Behandling av en verifisert HCV-infeksjon med en autoimmun komponent er spesielt vanskelig. Formålet med IFN-ss, som i seg selv er en inducer for autoimmune prosesser, kan føre til en forverring av sykdomsforløpet til dannelsen av leversvikt. Tilfeller av fulminant leversvikt er også kjent. På bakgrunn av bruken av IFN hos pasienter med kronisk hepatitt C, tatt hensyn til forekomsten av markører for autoimmunisering, ble en økning i titer av antistoffer mot ASGP-R det viktigste serologiske tegn.

Anti-ASGP-R for AIG-1 er ikke bare karakteristisk, men er mest sannsynlig involvert i patogenesen av organskader i en gitt sykdom. Samtidig, med viral hepatitt, vil kortikosteroider øke viral replikasjon ved å undertrykke mekanismene for antiviral naturlig resistens.

Klinikker kan foreslå bruk av kortikosteroider med SMA eller ANA titere over 1: 320. Hvis alvorlighetsgraden av den autoimmune komponenten og detektering av serum HCV er mindre uttalt, anbefales det at pasienter bruker IFN.
Andre forfattere overholder ikke slike strenge kriterier og indikerer en utmerket effekt av immunosuppressive midler (azathioprin og prednisolon) i HCV-infeksjon med utprøvde autoimmune komponenter. Det viser seg at de sannsynlige alternativene for behandling av pasienter med HCV-infeksjoner med en autoimmun komponent inkluderer fokusering på autoantistoff titere, bruk av immunosuppressiv terapi, fullstendig undertrykkelse av autoimmune komponenter ved immunosuppressive midler og videre bruk av IFN. Hvis det ble bestemt å starte behandling med interferon, må pasienter fra risikogrupper overvåkes fullt ut i løpet av hele behandlingen.

Det er verdt å merke seg at terapi av IFN selv hos pasienter uten en første autoimmun komponent kan føre til dannelse av forskjellige autoimmune syndrom, hvor alvorlighetsgraden vil variere fra asymptomatisk utseende av autoantistoffer til et klart klinisk bilde av en typisk autoimmun sykdom. I stor grad oppstår en type autoantistoff under interferonbehandling hos 35-85% av pasientene med kronisk hepatitt C.

Den hyppigste av autoimmune syndrom anses å være et brudd på skjoldbruskkjertelen i form av hyper eller hypothyroidisme, som utvikler seg hos 2-20% av pasientene.

Når skal jeg stoppe behandlingen av autoimmun hepatitt?

Behandling med klassiske metoder bør fortsette til oppstart av remisjon, forekomst av bivirkninger, klar klinisk forverring (mangel på kompenserende reaksjoner) eller bekreftelse på utilstrekkelig effektivitet. Fjernelse i dette tilfellet er fraværet av kliniske symptomer, eliminering av laboratorieparametere som vil indikere en aktiv inflammatorisk prosess og en signifikant forbedring i det samlede histologiske bildet (deteksjon av normalt levervev, portal hepatitt og cirrhose).

En reduksjon i nivået av aspartataminotransferase i blodet til et nivå som er to ganger normen vil også indikere remisjon (hvis det er andre kriterier). Før behandling slutter, utføres en leverbiopsi for å bekrefte remisjon, siden mer enn halvparten av pasientene som møter laboratoriet og kliniske krav til remisjon, viste histologisk undersøkelse aktive prosesser.

Som regel skjer den histologiske forbedringen 3-6 måneder etter den biokjemiske og kliniske utvinningen, slik at behandlingen fortsetter i hele perioden som er angitt ovenfor, hvoretter en leverbiopsi utføres. Mangelen på riktig effekt av behandlingen vil bli preget av å utvikle forverring av kliniske symptomer og / eller laboratorieparametere, forekomsten av ascites eller tegn på hepatisk encefalopati (uavhengig av pasientens vilje til å utføre alle avtaler).

Disse endringene, samt utvikling av ulike bivirkninger, samt fravær av synlig forbedring i pasientens tilstand på lang sikt, vil være en indikasjon på bruken av alternative behandlingsregimer. Etter 3 års kontinuerlig terapi, overskrider risikoen for bivirkninger sannsynligheten for remisjon. Behandling av slike pasienter er ikke effektiv nok, og en reduksjon i fordel / risikoforholdet vil begrunne avvisningen av den vanlige behandlingen til fordel for den alternative.

Prognosen av sykdommen i autoimmun hepatitt

Hvis autoimmun hepatitt ikke behandles, er prognosen dårlig: fem års overlevelsesrate - 50%, ti år gammel - 10%. Med bruk av moderne behandlingsmetoder er tjueårs overlevelse 80%.