Kronisk viral hepatitt anbefalinger

Share Tweet Pin it

Leverbiopsi-prøver - akkumulering av kobber i hepatocytter, bestemt av en spesiell farge. Alle unge pasienter med kronisk aktiv hepatitt (og de negative resultatene av virale markører), så vel som barn i alderen 3 - 4 år, uforklarlig økning av transaminaser og nevropsykiatriske symptomer trenger å studere i Wilsons sykdom (tseluroplazmina nivå og studere hornhinnen med spaltelampe). Spesiell genetisk undersøkelse: Familiens medlemmer av pasienten bør undersøkes for Wilsons sykdom.

PBC. Diagnosen er bekreftet av tilstedeværelsen av antimitokondrielle antistoffer (AMA) i blodet.

Replikeringsfasemarkørene indikerer bare aktiviteten til prosessen i leveren. Sværheten vurderes i henhold til morfologisk forskning og cytolysesyndrom.

Cytolysesyndrom manifesteres av en økning i aminotransferaser (ALT og AST). For kroniske former for hepatitt er en økning i ALT av diagnostisk verdi. Det antas at økningen i ALT 1,5-2 ganger, ifølge noen data, opptil 5 ganger (studien av enzymer på en biokjemisk analysator), tilsvarer minimumsaktiviteten til prosessen, 3-4 ganger (5-10 ganger) - moderat, mer enn 5 ganger (mer enn 10 ganger) - uttalt. Hos 10% av pasientene, spesielt CHC, er markerte endringer i leveren ikke manifestert av en økning i ALT. Derfor bør vurderingen av aktivitetsgraden gjennomføres grundig, med tanke på morfologiske data.

Syndrom av cholemia og kolestase. Manifisert av en økning i serum bilirubin på grunn av direkte fraksjon, kolesterol, -lipoproteiner, alkalisk fosfatase, -glutamin transpeptidase.

Cedar mesenkymal inflammatorisk. Forhøyet ESR, leukocytter (innen 8-10 ved 10 i 9 grader), tymol-test, immunoglobulin G (økt i kronisk prosess) og M (markør for den akutte infeksjonsfasen), A (forhøyet i alkoholisk leversykdom), CIC.

Syndrom av hepatocellulær svikt.

For å karakterisere leverens funksjonelle tilstand bestemmer de nivået av bilirubin, albumin, urea, faktorer i blodkoaguleringssystemet, protrombintid, indeks, fibrinogen og lever sedimentære (tymol) prøver.

Obligatorisk forskning inkluderer:

Totale blod (hemoglobinkonsentrasjon, røde blodceller, retikulocytter, Colour Index, antall hvite blodlegemer, hvite blodlegemer, blodplatetelling, senkning (trombocytopeni fungerer som en av manifestasjoner av hypersplenisme, økt ESR - manifestasjon mesenchymale-inflammatoriske syndrom, antall lymfocytter i blodet gjenspeiler graden av pasientens utmattelse )

blodtype, Rh-faktor,

urinanalyse,

Jernkonsentrasjon, total total jernbindende kapasitet, transferrinmetning, ferritinkonsentrasjon (utelukkelse av hemokromatose);

Bestemmelse av glomerulær filtrering (i tilfelle mistanke om hepatoralsyndrom);

konsentrasjonen av skjoldbruskhormoner - TSH, fri T-3, T-4, AMA (for påvisning av autoimmune lesjoner i leveren oftere med C-virusinfeksjon og planlegging av en kombinasjon av antiviral terapi);

innholdet av kryoglobuliner (for å identifisere kryoglobulinemi i CHC);

Studien av alfa-fetoprotein (med unntak av hepatocellulær karsinom, økningen av mer enn 500 ng / ml med høy grad av pålitelighet indikerer tilstedeværelsen av denne diagnosen).

Instrumentelle forskningsmetoder

Obligatoriske instrumentelle forskningsmetoder:

Ultralyd av buken: lever, milt, portalvenen system, galleblære, bukspyttkjertel, nyre (øke egogennosti signal indikerer nærvær eller fibroaz steatose, ikke-spesifikk indikator, Økt milt dlinika 12,5 cm pylephlebectasia større enn 1, 4 cm i diameter, ascites indikerer tilstedeværelsen av portalhypertensjon og muligens levercirrhose);

FEGDS (forekomst av åreknuter i den nedre tredjedel av spiserøret er tegn på portal hypertensjon og levercirrhose);

Leverbiopsi med histologisk undersøkelse av biopsien (bestemmelse av histologisk aktivitetsindeks og fibrosisindeks, resultatene er klassifisert i henhold til henholdsvis Knodel og Metavir). Selv om diagnosen er mulig uten denne studien, er det absolutt tilrådelig i de fleste tilfeller av CVH å vurdere graden av aktivitet, fibrose og planlegge for spesifikk antiviral terapi.

Kvantifisering av fibrose i Metavir-systemet:

F1 - portalfibrose

F2 - en liten mengde fibrøs septa;

Ytterligere forskningsmetoder:

CT-skanning av bukhulen (hvis det er vanskelig å etablere diagnosen eller behovet for en differensialdiagnose med volumetriske prosesser).

Eksempler på kliniske diagnoser

Kronisk hepatitt C, genotype 1c, reaktivering, minimal aktivitet, F1 ved Metavir

Kronisk hepatitt B, replikasjon, moderat, HBeAg "-", IGA - 7-8 poeng ved Knodel

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Med CVH er sykehusinnleggelse indikert for forverring av sykdommen eller utvikling av komplikasjoner (utvikling av progressiv leversvikt).

Anbefalinger for komponering av diett for pasienter med kronisk hepatitt

Retter og produkter

Lett emulgerbare oljer - kremaktig, vegetabilsk (oliven, solsikke, mais).

Ildfaste - lard, lard, combizher, margarine

Vegetar med grønnsaker, frokostblandinger, nudler, meieri, frukt

På kjøtt, fisk, sopp bouillon, sur og fett suppe, borscht

Fettfattige varianter (biff, kalvekjøtt, kanin) i form av dampkoteletter, kjøttboller, dumplings, soufflé. Pølser - kosthold, doktorgrad. Pølser biff.

Fettvarianter - svinekjøtt, skinke, fete pølser, svinekjøttboller, pølser. Hermetisert kjøtt.

Kyllingen er magert, kyllingene er kokt, uten hud.

Fett kylling, gås, and, kalkun.

Fettfattige varianter - torsk, gjeddeabbor, karpe, navaga, gjedde etc.

Fettarter - stein, steinbit, etc. Hermetisert fisk.

Hytteost frisk, bedre fettfri, hjemmelaget. Kefir, yoghurt, acidophilic melk. Melk. Bare surkrem for å kle seg. Oster skarp.

Krem, fett saus, skarpe oster.

Hovedsakelig for fremstilling av retter, protein omelett, separat (mykkokt) - ikke mer enn 1 stk per dag

Steke og rå egg. Stekt egg.

Grøt og pasta

Bokhvete, havremel, ris, semolina, etc., flytende. Nudler, vermicelli, pasta.

Fersk rå (gulrøtter, kål, agurker, tomater), kokt (potetmos, revet rødbeter, grønne erter, blomkål, courgette), bakt (dampet). Løk bare etter koking.

Syltet og saltet. Marinader. Legumes - erter, bønner, linser. Sorrel. Eteriske oljer rik på hvitløk, reddik, reddik.

Søt moden. Fruktretter, gelé, mousses, gelé, saus. Tørket aprikoser, svisker, rosiner (pitted).

Honning, syltetøy, marshmallow, syltetøy. Lever fra magert bakverk.

Sjokolade, søtsaker, kaker, bakverk, iskrem.

Salater, vinaigrettes, jellied fisk på gelatin, gjennomvåt sild (av og til).

Krydret krydderurter (pepper, sennep, eddik, pepperrot, majones). Røkt kjøtt, sopp.

Etiotropisk behandling av kronisk viral hepatitt. De eneste stoffene med påvist effekt på viral HCG er interferoner, som er en gruppe av lavmolekylære peptider produsert av celler under påvirkning av ulike stimuli som har antiviral, antitumor og immunoregulatorisk aktivitet. For tiden brukes pegylerte interferoner (PegIntron, Pegasys), som er oppnådd ved å feste et inert polyetylenglykolmolekyl til Inrferon-molekylet, hovedsakelig brukt ved behandling av CVH. Slike forbindelser bidro til en økning i effekten av stoffet opptil 7 dager og en signifikant økning i effekt. Fordelene ved pegylert interferon inkluderer:

Introduksjon 1 gang per uke

Større effekt sammenlignet med standardinterferoner

Utredning skjer på forskjellige måter, noe som tillater bruk av pegintron hos pasienter med levercirrhose og hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon

Regresjon av fibrose hos 60% av pasientene

Indikasjonen for utnevnelse av interferonbehandling er den aktive fasen av kronisk hepatitt B, C, D. Konsentrasjonen av virus B og C, hvor det anbefales å starte antiviral terapi - 10 til 4 grader av kopier i 1 ml.

Kontraindikasjoner for utnevnelse av interferon er:

1. Allerede eksisterende eller alvorlig hjertesykdom.

2. Alvorlig skade på leveren, nyre, myeloid kimblod.

3. Strukturelle lidelser eller dysfunksjon i sentralnervesystemet.

4. Dekompensasjon av levercirrhose eller hepatitt.

5. Pasienter som fikk immunsuppressiva, med unntak av kortsiktig behandling med steroider.

6. autoimmune sykdommer (autoimmun tyroiditt, autoimmun hepatitt, etc.), Konovalov-Wilson sykdom

Bivirkninger: influensaliknende syndrom, økning i aminotransferasernes aktivitet (dette betraktes som et tegn på gunstig respons på terapi), leukopeni, anemi. Mer sjelden - nefrit, hematopoietisk depresjon, autoimmun tyroiditt, diabetes mellitus, psykiske lidelser.

En reduksjon i konsentrasjonen av HCV RNA 12 uker etter behandlingsstart ble kalt den raske virologiske responsen, kriteriet som anses å forsvinne HCV RNA fra blodserum eller en reduksjon i konsentrasjonen med minst 2 logg (100 ganger) fra originalen. En rask virologisk respons er den mest sensitive prognostiske faktoren for å oppnå en vedvarende virologisk respons og åpner muligheten for å modifisere behandlingen som utføres.

Basert på disse dataene, synes det hensiktsmessig å evaluere den hurtige virologiske responsen (BWO) i den 12. behandlingsuke: hvis BWO er nådd, bør kombinationsbehandlingen fortsette. Hvis det ikke oppnås BVO i uke 12, bør behandlingen avbrytes eller modifiseres (for eksempel, revurdering av BVO ved uke 24 i behandling og fortsettelse av behandlingen inntil 72 uker inkludert ved forsvunnelse av HCV RNA fra blodserum).

En av de viktigste bivirkningene av rebetolol er hemolyse. Alvorligheten av hemolyse er som regel moderat og endringene forsvinner raskt når dosen er redusert eller behandlingen stoppes. Det har nå vist seg at den mest effektive terapi for HBV er PegIntron monoterapi 1,5 mcg / kg i 48 uker.

Tilsetningen av PegIntron monoterapi med andre antivirale medikamenter fører ikke til økt effektivitet. Lamivudin, som til nå har vært mye brukt i behandlingen av HBV, brukes nå kun hos pasienter som er inkludert i kortet, og venter på levertransplantasjon. For tiden brukes antivirale legemidler i HBV-terapi - telbivudin (Sibivo 600 mg / dag i 1 år), entekovir (Baracud 0,5 mg / dag. Hvis det ikke var noen tidligere behandling med lamivudin, hvis mottak av lamivudin utviklet motstand - dosen av legemidlet økes til 1,0 / dag), etc.

Det er nødvendig å ta hensyn til en rekke faktorer som reduserer effektiviteten av behandlingen, og utfører korreksjonen av kolestase med ursofalk (600-700 mg / dag). Korreksjon av høye serum jernnivåer utføres ved gjentatt blødning.

1. Avgiftningsbehandling - Intravenøs dryppinfusjoner med 5% glukoseoppløsning med vitamin C 500-1000 ml per dag. Polyionbufferløsninger ("Trisol", "Acesol", "Quartasol"), som korrigerer forstyrrelsene i syrebasestaten og elektrolyttbalansen.

2. Vitaminer. Indikasjoner for bruk er overveiende alvorlige former for CVH, under hvilke endogene mekanismer for dysregulering av vitaminer kan utvikles. Prefekt er gitt til multivitaminpreparater - "Unicup", "Multivit", "Centrum", "Vidaylen-M", "V-Mineral" og andre. Reseptbeløpet for vitamin B12 og fettløselige vitaminer A og E er begrenset til kolestatiske former av CVG, og preferanse bør gis til tablettformuleringer.

Cholestaseterapi

Hovedveiledningene for behandling av kolestasessyndrom er effektene på årsakssystemet (obstruktiv gulsott), restaurering av svekket mekanisme for galletransport fra den basolaterale membranen til hepatocytten til tarmen og lindring av kliniske symptomer.

Ved behandling av kolestase bruk: ursodeoxycholic syre, enteroskopi metode, antihistaminer, plasma utveksling, avgiftning behandling. Mange studier har vist høy effektivitet ved bruk av ursodeoxycholsyrekolestase (Ursosan, Ursofalk). Ursodeoksykolsyre (UDCA) er en tertiær gallsyre og syntetiseres fra 7-ketolicholsyre, som igjen er et produkt av bakteriell oksidasjon av kenodeoksykolsyre. På grunn av hydrofilisitet og dårlig micelldannelse er UDCA praktisk talt ikke giftig. UDCA påvirker nesten all hovedpatogenesen av kolestatiske leversykdommer - stimulering av biliær sekresjon, stimulering av galle syre metabolisme, undertrykkelse av hepatocytapaptose, beskyttelse av skadede cholangiocytter fra giftige effekter av hydrofobe gallsyrer etc., litolytisk, etc. Den gjennomsnittlige dosen av UDCA er 8-15 mg / kg vekt per dag. Varigheten av behandlingen kan variere fra 3 måneder til 5 år. I enkelte kontrollerte randomiserte studier bidro UDCA til en signifikant reduksjon i alvorlighetsgraden av ascites og gulsot, og en forbedring i biokjemiske parametere. På dødelighet, kløe, svakhet, samtidige autoimmune forhold, histologisk bilde av leveren, portaltrykk, er det ingen signifikant effekt av UDCA.

S-adenosin-L-metionin (Heptral) 1600 mg / dag brukes også til behandling av kolestase. S-adenosyl-L-metionin hemmer den negative effekten av etinyløstradiol på utveksling av gallsyrer. Dette stoffet, reduserer sekresjonen av gallsyrer, bidrar ikke bare til å redusere kløe, men også for å normalisere de biokjemiske parametrene for blod. I tillegg har Heptral avgiftning, regenerering, antioksidant, antifibrotiske, nevrotbeskyttende egenskaper. Kolesteramin brukes som antipruritiske midler (4 g 3-4 ganger daglig før hvert måltid). Enterosorpsjonsmetode - bruk av enterosorbenter - enterozgel, smecta, neosmektin, polyfan, enterodez (5 g per 1/2 kopp vann 30 minutter etter et måltid). Infusjonsbehandling inkluderer intravenøs administrering av 500-1500 ml 5-10% glukoseoppløsning med askorbinsyre (askorbinsyre bidrar til å normalisere pigmentmetabolismen), saltløsninger (.

Patogenetisk terapi av autoimmun hepatitt

Patogenetisk terapi består i utnevnelse av immunosuppressive midler - glukokortikoider (prednison) og cytostatika (azatioprin, metotrexat). Indikasjonene for prednison og azatioprin er moderat og alvorlig AIH (10 ganger økning i ALT eller 5 ganger økning i ALT + 2 ganger økning i gamma-globulin, brodannelse eller multilobulær nekrose i levervev). Prednison kan brukes som monoterapi eller i kombinasjon med azatioprin. Monoterapi AIG azathioprin er ineffektiv. Kombinert terapi bidrar til å foreskrive en lavere dose prednison, og reduserer antallet komplikasjoner betydelig. Prednisolon: Den første uken er 30 mg per dag, den andre uken er 20 mg per dag, den tredje og fjerde uke er 15 mg per dag, vedlikeholdsdosen er 10 mg per dag. Azathorin 50 mg sou.t hele tiden etter 1 uke. Relative kontraindikasjoner til utnevnelse av azathioprin: leukopeni, graviditet, ondartet svulst, kortvarig behandling. Monoterapi med prednison: 1. uke - 60 mg / dag, 2. uke - 40 mg / dag, 3. og 4. uke - 30 mg / dag. Vedlikeholdsdose - 20 mg / dag. Relative kontraindikasjoner for prednisolon er postmenopause, osteoporose, diabetes mellitus, arteriell hypertensjon, symptomer på hyperkoticisme. Vedlikeholdsdose tatt minst 2 år etter behandlingsstart (Fingers, AI, et al., 1997). Vedlikeholdsdosen av azathioprin foreskrives i 3-6 måneder.

Det er nødvendig å avbryte stoffet som forårsaket medisinsk skade på leveren. I tillegg inkluderer behandlingsforløpet enterosorbenter (med kolestatisk variant), avgiftningsforanstaltninger. I alvorlige tilfeller med levercellefeil kan kortikosteroider brukes.

Wilson-Konovalov sykdom Kosthold med restriksjon av produkter rik på kobber (sjokolade, tørket frukt, nøtter, sopp, sjømat). Medikamentterapi består av å foreskrive et kurs av D-penicillamin (cuprenil) for livet, med et konstant inntak på opptil 500 mg / dag. Den første terapeutiske dosen er 1500-2000 mg / dag, foreskrives til symptomene forsvinner og nivået av ceruloplasmin økes. Hvis penicillamin er dårlig tolerert, kan sinkpreparater brukes (sinksulfat 600 mg / dag eller trietin eller tetrathiomolybdat). I terminalstadiet av prosessen er orthotopisk levertransplantasjon hensiktsmessig.

1. Testing av donorblod.

2. Vaksinasjon. I forhold til HBV er vaksinering en prioritet. Følgende vaksiner brukes for tiden: Endzheriks B, LTD., H-B-VaxII. Aktiv immunisering har blitt vist: HBsAg-negativ kontakt med syke personer, pasienter med kronisk nyresvikt, som er på hemodialyse, ansatte i institusjoner for psykisk tilbakestående, tannleger, homofile, prostituerte. Utsiktene for å lage vaksiner mot andre virus, og fremfor alt mot CHC, diskuteres for tiden.

1. Abdurahmanov D.T. Kronisk hepatitt B og D. Praktisk hepatologi. / Ed. NA Mukhin.- M., 2004.- s. 58-77.

2. Khazanov AI, Plyusnin SV. Pavlov AI Antiviral behandling av kronisk hepatitt B og C: suksesser og vanskeligheter // Ros. honning. Nyheter - 2006.-№ I. -с. 19-28.

3. Kronisk viral hepatitt. / Ed. V.V.Serova, Z.G. Anrosnnoy.-M.: Medicine, 2002.-332 S.

4. Sherlock S., Dooley J., Lever og leversykdommer. M., Geotar, 1999.- s. 138-155

5.Nikulkina E.N., Krell P.Ye., Lopatkina T.N., et al. Kombinert terapi med PegInterferon alfa-2β (PegIntron) og ribavirin (ReBetol) hos primære pasienter med kronisk hepatitt C // Klinisk farmakologi og terapi. 2004.- № 13 (2) - s. 48-52.

6.Nikitin IG, Pegylated Interferons-Alpha: Nye muligheter ved behandling av kronisk hepatitt C // Pharmateca. 2002.- № 9.- P. 26-32.

7. Gastroenterologi (kliniske retningslinjer) // Pod. Ed. V.T. Ivashkina.- M.: "GEOTAR-Media", 2008.- S.83-91

8. Arroyo V., Fernandez J., Gines P. Patogenese og behandling av hepatorenal syndrom. / / Semin. Lever Dis. -2008.-№ 28.- 81-95.

9. Poynard T. Behandling av hepatitt C: det første tiåret. // Pegelerte interferoner i behandlingen av hepatitt B og C. -M., 2005-s. 3-8.

Kronisk viral hepatitt C (CVHS) hos voksne

Kronisk viral hepatitt C (CVHS) hos voksne

Innholdsfortegnelse

liste over forkortelser

ART - Antiretroviral terapi

HBV - hepatitt B-virus

VGN - den øvre grensen for normal

HCV - hepatitt C-virus

HIV - humant immundefektvirus

HCC - hepatocellulært karcinom

MD - Doktor i medisinske fag

DNA-deoksyribonukleinsyre

MD - Kandidat i medisinsk vitenskap

CT-skanning - computertomografi

Den russiske føderasjonsdepartementet - Den russiske føderasjonsdepartementet

MR - Magnetic Resonance Imaging

NGN - lavere grense for normal

NRTIs - nukleosid revers transkriptase inhibitorer

NNRTI - ikke-nukleosid revers transkriptasehemmere

HCVAb - antistoffer mot hepatitt C-virus

N / A - subkutan injeksjon

PBP - punktering biopsi av leveren

PVT - Antiviral terapi

PTI - protrombinindeks

RCT - randomisert kontrollert studie

RNA-ribonukleinsyre

RF - Russland

ESR - erytrocytt sedimenteringshastighet

Ultralyd - ultralyd

HBV - kronisk viral hepatitt B

HVGS - kronisk viral hepatitt C

Alkalisk fosfatase - alkalisk fosfatase

HBcAb - antistoffer mot det nukleare antigenet i hepatitt B-viruset

HBsAg - hepatitt B virus overflate antigen

IgG-immunoglobulin G

IgM-immunoglobulin M

IL28B - Interleukin 28B

PiMZ - proteaseinhibitor heterozygot for allel Z

Vilkår og definisjoner

Rapid virologisk respons er en negativ test for HCV RNA i blodet etter fjerde ukes behandling, fortsetter til slutten av behandlingen.

Virologisk gjennombrudd - forekomsten av HCV RNA i blodet etter å ha nådd virologisk respons når som helst under antiviral terapi.

Kvaliteten på medisinsk behandling er et sett av egenskaper som gjenspeiler aktualiteten til medisinsk behandling, korrektheten av valg av metoder for forebygging, diagnose, behandling og rehabilitering i medisinsk behandling, graden av oppnåelse av det planlagte resultatet.

Kliniske retningslinjer - et dokument basert på velprøvd klinisk erfaring, som beskriver doktors handlinger ved diagnostisering, behandling, rehabilitering og forebygging av sykdommer, og hjelper ham med å ta de riktige kliniske avgjørelsene.

Langsom virologisk respons - en reduksjon i nivået av HCV RNA i blodet med 2 log10 (100 ganger) lavere enn begynnelsesnivået etter den 12. behandlingsuke, men en negativ test for HCV RNA etter 24 ukers behandling, som vedvarer til behandlingens slutt.

Ingen respons på behandling - etter den 12. behandlingsuke reduserte nivået av HCV RNA med mindre enn 2 log10 IE / ml (mindre enn 100 ganger) fra begynnelsesnivået.

En tidlig virologisk respons er en negativ test for HCV RNA i blodet etter den 12. behandlingsuke, som varer til slutten av behandlingen.

Sykdommenes tilbakevending - utseendet av HCV RNA i blodet etter avslutningen av et vellykket behandlingsforløp (oppnå et uoppdagbart nivå av HCV RNA ved behandlingstiden).

Nivået på troverdighet av bevis - gjenspeiler graden av selvtillit at effekten som er funnet ved bruk av medisinsk inngrep, er sant.

Nivået på troverdighet av anbefalinger - reflekterer ikke bare graden av tillit til ektheten av effekten av intervensjonen, men også graden av selvtillit at etter anbefalingene vil gjøre mer bra enn skade i en bestemt situasjon.

Vedvarende virologisk respons - uoppdagelig nivå av HCV RNA i blodet 12 eller 24 uker etter avslutning av behandlingen (avhengig av behandlingsmetode).

Delvis respons - HCV-RNA-nivået reduserte med mer enn 2 log10 IE / ml fra baseline etter 12. behandlingsuke, men HCV-RNA påvises både i den 12. og 24. uke i behandlingen.

1. Kort informasjon

1.1 Definisjon

Kronisk viral hepatitt C (CVHS) er en kronisk leversykdom som varer mer enn 6 måneder, som er basert på infeksjon og skade på leveren av hepatitt C-viruset og manifesterer morfologisk nekrotiske, inflammatoriske og fibrotiske forandringer i levervevet av varierende alvorlighetsgrad.

1.2 Etiologi og patogenese

Genomet av hepatitt C-viruset (HCV) ble identifisert ved kloning av en DNA-kopi av viruset i 1988. en gruppe amerikanske forskere ledet av M. Houghton og Choo Q [1]. Dette er det første tilfellet i virologihistorien da oppdagelsen av et nytt virus ble gjort på grunnlag av dekoding av en nukleotidsekvens lenge før sin elektronmikroskopiske visualisering.

Taksonomisk tilhører HCV familien Flaviviridae og er delt inn i et eget slekt Hepacivirus.

HCV er et RNA-inneholdende virus som har en høy genetisk variabilitet, som svarer til spesielt rask nukleotid-substituerbarhet. Som et resultat dannes et stort antall forskjellige genotyper og subtyper som avviger fra hverandre i en annen sekvens av nukleotider. Syv HCV-genotyper er kjent, nummerert fra 1. til 7., og et stort antall subtyper [2, 3, 4]. Genotyper og undertyper (angitt med små bokstaver) varierer i rekkefølge med henholdsvis ca. 30% og 20%. Variasjonene i virusgenomet forårsaker endringer i strukturen av antigeniske determinanter, som bestemmer produksjonen av spesifikke antistoffer, som forhindrer at viruset elimineres fra kroppen og skaper en effektiv vaksine mot HCV.

Overvåking av sirkulerende genotyper er nødvendig for en grundig epidemiologisk vurdering av territoriet. I den russiske føderasjonen (RF) distribueres genotypene 1, 3, 2 med en avtagende frekvens. Blant subtypene er 1c mer vanlig enn 1a, som ligner den europeiske befolkningen, og også Pros. Genotyper 4-6 forekommer nesten ikke i Russlands befolkning. For klinisk praksis er det nok å skille mellom 5 subtyper av HCV: 1a, 1c, 2c, 2a, 3a, som er av stor betydning for å forutsi effekten av behandlingen [3, 5, 6, 7].

HCV har relativt lav motstand mot miljøfaktorer. Det er kjent at HCV er resistent mot oppvarming opp til 50 ° C, fullstendig inaktivering av viruset oppstår etter 30 minutter ved 60 ° C og etter 2 minutter ved 100 ° C. Viruset er følsomt for ultrafiolett stråling og eksponering for lipidløsningsmidler [8].

Den viktigste patogenetiske mekanismen i CVHS er forstyrrelsen av interaksjonen av immunceller med hepatocytter som inneholder viruset. Samtidig er det mangel på T-systemet, depresjon av makrofager, svekkelse av interferonogenesesystemet, fraværet av spesifikk antistoffgenese mot virusantigener, som i siste instans krenker tilstrekkelig anerkjennelse og eliminering av virusantigener på overflaten av hepatocytter i immunsystemet. Cure fører ikke til dannelsen av beskyttende immunitet, reinfeksjon er mulig [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Den viktigste mekanismen for vedvarende HCV-infeksjon er dens multivariate, kontinuerlig fortsatte variabilitet, noe som gjør at viruset kan unngå humoral og cellulær immunrespons. Mutasjoner av HCV-epitoper som er mål for cytotoksiske T-lymfocytter fører til nedsatt antigenbehandling og epitopgjenkjenning. Den mest utprøvde variasjonen med en særlig høy mutasjonsrate er karakteristisk for HCV-genotype 1, noe som kan forklare refraktoritet mot interferonbehandling [12].

Overgang til kronisk prosess fremmes ved autoimmune reaksjoner som fører til utseende av såkalte lever-nyre-mikrosomale type I antistoffer, betraktet som markører for autoimmun hepatitt type II [14].

En annen mekanisme for utholdenhet av HCV er forbundet med muligheten for ekstrahepatisk replikasjon, spesielt i sirkulerende makrofager - monocytter. Persistensen av HCV i monocytter er hovedårsaken til reinfeksjon etter levertransplantasjon hos pasienter med alvorlige former for hepatitt C [16].

Rollen av immunogenetiske faktorer i utviklingen av HCV-infeksjon har blitt avslørt (heterozygositet i hemokromatosegenet og i PiMZ-fenotypen av alfa-antitrypsinmangel korrelerer med graden av fibrose). Blant vertsfaktorer som påvirker utfallet og løpet av HCV-infeksjonen, ble signifikansen av alder på tidspunktet for infeksjon, alkoholmisbruk, saminfeksjon med hepatotropiske virus, lidelser i lipidmetabolismen, etc. studert [17, 18, 19].

Utviklingen av cirrhose og hepatocellulær karsinom (HCC) forekommer hyppigere og raskere når det blir coinfisert med det humane immunsviktviruset (HIV) [17, 18].

1.3 Epidemiologi

Kilden til infeksjon er personer som er smittet med HCV, inkludert de som er i inkubasjonsperioden. Undiagnostiserte personer med asymptomatisk akutt eller kronisk hepatitt har stor epidemiologisk betydning.

Infeksjonsmekanismen er parenteral, overføringsbanene er kunstige og naturlige. Hovedfaktoren for overføring av patogenet er blod eller dets komponenter, i mindre grad - andre humane biologiske væsker (sæd, vaginale sekreksjoner, lakrimvæske, spytt, etc.).

Den ledende epidemiologiske betydningen i CVHS er gitt av kunstige transmisjonsruter av patogenet, som oppnås ved ikke-medisinsk og medisinsk manipulasjon, ledsaget av skade på hud eller slimhinner, samt manipulasjoner forbundet med risikoen for skade. Infeksjon med HCV under ikke-medisinske manipulasjoner, ledsaget av skade på huden eller slimhinnene, oppstår ved injeksjon av narkotika (den største risikoen), tatovering, piercing, rituelle ritualer, kosmetikk, manikyr, pedikyr og andre prosedyrer ved bruk av HCV-forurensede instrumenter. Ved medisinsk manipulasjon er infeksjon med HCV mulig gjennom blodtransfusjon eller dets komponenter, organ- eller vevstransplantasjon og hemodialyse (høy risiko), gjennom medisinske instrumenter for parenterale inngrep, laboratorieinstrumenter og andre medisinske produkter som er forurenset med HCV. Infeksjon med HCV er mulig under endoskopiske undersøkelser og andre diagnostiske og terapeutiske prosedyrer som kan skade huden eller slimhinnene [8, 20, 21].

Infeksjon med HCV kan oppstå ved kontakt av slimhinnen eller såroverflaten med blod (dets komponenter) og andre biologiske væsker som inneholder HCV, seksuelt, samt under overføring av viruset fra en smittet mor til en nyfødt baby. Sannsynligheten for overføring fra en kvinne infisert med HCV til en nyfødt baby er lav og avhenger av nivået av viral belastning. Sannsynligheten for infeksjon av det nyfødte øker betydelig med høye konsentrasjoner av HCV i mors serum. Overføring av HCV fra en smittet mor til et barn er mulig under graviditet og fødsel (risiko 1-5%). Det er ikke beskrevet noen tilfeller av overføring av HCV fra mor til barn under amming. Seksuell overføring skjer gjennom heteroseksuell og homoseksuell sex. Risikoen for å inngå HCV blant vanlige heteroseksuelle partnere, hvorav den ene har HVGS, er lav (i fravær av andre risikofaktorer). I tilfelle seksuell overføring av HCV er det et sosialt mønster. Mannlige homoseksuelle blir infisert i ca 95-99% tilfeller, heterofile par på mindre enn 10% [20, 21, 22, 23].

Den registrerte forekomsten av CVHS har en markert oppadgående trend: i 1999 - en indikator på 12,9 per 100 000 av befolkningen, i 2012 - 39,1 per 100 000 av befolkningen, i 2013. - 32,3 per 100 tusen befolkning, i 2014 - 39,9 per 100 tusen befolkning, i 2015 - 38,0 per 100 tusen befolkning. Til tross for at over 17 års observasjon har registreringsnivået økt nesten 3 ganger siden 2008. Forekomsten av CVHS ligger i området 39-40 tilfeller per 100 000 individer, noe som sannsynligvis indikerer at det er oppnådd et maksimum i deteksjonsgraden av nye tilfeller av kronisk infeksjon. I 2015 De mest ugunstige områdene for CVHD-sykelighet var St. Petersburg (94,4 per 100 tusen befolkning), Sakhalin-regionen (91,0 per 100 tusen befolkning) og Moskva (78,9 per 100 tusen befolkning), hvor indikatorene overgikk gjennomsnittlig russisk nivå med mer enn 2 ganger. Den laveste forekomsten av CVHS i 2015 registrert i Tsjetsjenske republikken (0,97 per 100 tusen befolkning) og byen Sevastopol (3,86 per 100 tusen befolkning) [24, 25].

1.4 Koding på ICD-10

B18.2 - Kronisk viral hepatitt C

1.5 Klassifisering

1.5.1 I faser av den smittsomme prosessen:

1.5.2 I etapper:

1 - mild fibrose

2 - moderat fibrose

3 - uttalt fibrose;

4 - levercirrhose.

1.5.3 Ved aktiviteten til cytolytisk syndrom:

  • uten cytolytisk aktivitet;
  • lav cytolytisk aktivitet;
  • moderat cytolytisk aktivitet;
  • høy cytolytisk aktivitet.

1.5.4 I følge tilstedeværelsen av komplikasjoner:

  • ingen komplikasjoner;
  • med tilstedeværelse av komplikasjoner.

2. Diagnostikk

Screening for HCV anbefales for følgende populasjoner [8, 20, 21, 22, 23, 26]:

  • Gravide kvinner (i I og III trimester av graviditet);
  • Mottakere av blod og dets komponenter, organer og vev (ved mistanke om infeksjon med HCV og innen 6 måneder etter transfusjon av blodkomponenter);
  • De ansatte i medisinske organisasjoner (ved søknad om jobb og deretter en gang i året, i tillegg - i henhold til indikasjoner);
  • Pasienter av sentraler og avdelinger av hemodialyse, nyretransplantasjoner, kardiovaskulær og lungekirurgi, hematologi (ved inntak og om nødvendig for kliniske og epidemiologiske indikasjoner);
  • Pasienter før opptak til planlagt kirurgi, før kjemoterapi (ikke tidligere enn 30 dager før opptak eller igangsetting av terapi);
  • Pasienter med kroniske sykdommer, inkludert dem med skade på leveren (i ferd med første klinisk og laboratorieundersøkelse, i tillegg - i henhold til indikasjoner);
  • Pasienter med narkologiske og dermatovenerologiske dispensarer, kontorer, sykehus, unntatt pasienter med ringorm og scabies (ved registrering og deretter minst en gang i året, i tillegg - hvis angitt);
  • Avdelinger og ansatte i institusjoner med døgnopphold av barn eller voksne (ved opptak og deretter minst 1 gang pr. År, i tillegg - i henhold til indikasjoner);
  • Kontaktpersoner i utbrudd av akutt og kronisk hepatitt C (minst 1 gang per år, 6 måneder etter separasjon eller gjenoppretting (død) hos en pasient med HVGS);
  • Personer som tilhører risikogrupper for HCV-infeksjon (injeksjon av narkotikabrukere og deres seksuelle partnere, personer som tilbyr seksuelle tjenester og deres seksuelle partnere, menn som har sex med menn, personer med et stort antall uformelle seksuelle partnere);
  • Personer som befinner seg i frihetsberettiget steder (ved opptak til institusjonen, i tillegg - ifølge vitnesbyrd);
  • Blodgivere (dets komponenter), organer og vev, sæd (med hver donasjon eller hver samling av donormateriale);
  • Barn under 12 måneder, født til mødre smittet med HCV (2, 6 år (i fravær av HCV RNA i en alder av 2 måneder) og 12 måneder);
  • Pasienter med immundefekt (kreftpasienter, pasienter i hemodialyse, pasienter under behandling med immunsuppressiva, etc.);
  • Pasienter med leversykdom av ukjent etiologi (i ferd med primær klinisk og laboratorieundersøkelse).

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (grad av pålitelighet av bevis - 1a)

2.1 Klager og historie

  • Det anbefales å ta hensyn til tilfeller av viral hepatitt i familien [8, 26].

Nivå av troverdighet av anbefalingene B (nivå av tillit til bevis - 2b)

  • Det anbefales å være oppmerksom på at det er HCV-infeksjon hos en pasient eller i nærmeste slektninger [8, 26].

Nivå av troverdighet av anbefalingene B (nivå av tillit til bevis - 2b)

  • Det anbefales å ta hensyn til det periodiske utseendet på gulsott og / eller mørkere urin, økning i mage i størrelse, utseende av ødem, periodisk spontan blødning og / eller blødning [8, 26].

Nivå av troverdighet av anbefalingene B (nivå av tillit til bevis - 2b)

2.2 Fysisk undersøkelse

På stadier av diagnose, undersøkelse før starten av antiviral

terapi (HTP), under gjennomføringen, oppfølging:

  • Det anbefales å begynne med en generell undersøkelse med identifisering av tilstedeværelsen av isterfarging av hud og slimhinner, måling av vekst, kroppsvekt [8, 26].

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

  • Det anbefales å utføre palpasjon av magen med bestemmelse av størrelsen (økning eller reduksjon) og konsistensen av leveren og milten for å utføre auskultasjon av lungene [8, 26].

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

  • Det ble anbefalt å bestemme tegn på dekompensering av leverfunksjon (encefalopati, ascites, perifert ødem, hemorragisk syndrom) [8, 26].

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

2.3 Laboratoriediagnose

På diagnosestadiet:

  • Anbefalt å utføre en klinisk analyse av blod med definisjonen av leukocytformel; Generelt urinanalyser; biokjemisk analyse av blod: totalt bilirubin og dets fraksjoner, alaninaminotransferase (alat), aspartataminotransferase (asat), alkalisk fosfatase (alkalisk fosfatase), gamma-glutamyltranspeptidase (GGTP), kolesterol, urea, kreatinin; utføre proteinogram; for å bestemme protrombinindeksen (PTI) [8, 26].

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

Kommentarer: Det utføres for å bestemme økningen i aktiviteten til AlAT, AsAT, ALP, GGTP, som gjør det mulig å evaluere tilstedeværelsen og aktiviteten til syndromene av cytolyse og kolestase. For å oppdage en reduksjon av leverenes syntetiske funksjon, utføres et proteinogram og PTI.

  • Anbefalt påvisning av antistoffer mot HCV-antigener: HCV IgG (med et positivt resultat - bestemmelse av antistoffer mot individuelle HCV-proteiner: kjerne, NS3, NS4, NS5) [8, 26, 27, 28].

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (grad av pålitelighet av bevis - 1a)

  • Det anbefales å utføre molekylærbiologiske og molekylære genetiske studier av HCV: HCV RNA (kvalitativ test), HCV RNA (kvantitativ test - med positivt resultat av en kvalitativ test og planlagt PVT), HCV genotype (med en planlagt PVT) [3, 6, 8, 27 28, 29].

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (grad av pålitelighet av bevis -1a)

  • Det anbefales å bestemme nivået av alfa-fetoprotein hos pasienter med alvorlig leverfibrose.

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (konfidensnivå av bevis -1b)

Kommentar: Risikoen for å utvikle HCC på stadiet av cirrhosis er ca 1-5% per år. Sannsynligheten for død i det første året etter diagnose hos pasienter med HCC er 33% [30, 31, 32, 33].

Ved undersøkelsen før antiviralbehandling startet:

  • Det anbefales også å bestemme antistoffer mot peroksidase, glatte muskler, mikrosomale antigener i lever og nyrer, samt antinucleære antistoffer.

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

Kommentar: Det utføres når du planlegger HTP ved bruk av interferonpreparater for å identifisere kontraindikasjoner for gjennomføring [8, 26, 34, 35]. Hvis tilgjengelig, anbefales en immunolog.

  • Anbefalt for ytterligere å bestemme polymorfismen av genet IL28B

Nivå av troverdighet av anbefalingene B (nivå av troverdighet av bevis - 2a)

Kommentar: Det utføres ved planlegging av HTP ved bruk av interferonpreparater for å forutsi effekten av antiviral terapi [36, 37, 38, 39].

  • Det anbefales også å bestemme indikatorene for skjoldbruskfunksjonen (skjoldbruskstimulerende hormon, fri tyroksin).

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

Kommentar: Det utføres når du planlegger HTP ved bruk av interferonpreparater for å identifisere kontraindikasjoner for dets ledning [8, 26, 36]. Hvis det foreligger avvik fra indikatorer fra normale verdier, anbefales det å konsultere en endokrinolog og beslutningen om behovet for medisinsk korreksjon.

På undersøkelsesstadiet under HTP:

  • Etter to uker anbefales HTP å utføre en klinisk blodprøve med en leukocyttstudie; biokjemisk analyse av blod: totalt bilirubin, AlAT, AsAT, ALP, GGTP, kreatinin, albumin, PTI.

Nivå på troverdighet av anbefalingene C (nivå på pålitelighet av bevis - 4)

  • Etter fire uker anbefales HTP og deretter hver fjerde uke med behandling for å utføre en klinisk blodprøve med definisjonen av leukocytformel; urinanalyse; biokjemisk analyse av blod: totalt bilirubin og dets fraksjoner, AlAT, AsAT, alkalisk fosfatase, GGT, urea, kreatinin; utfør et proteinogram (i nærvær av levercirrhose); identifisere kjæledyret; med utvikling av bivirkninger - i henhold til indikasjoner.

Nivå på troverdighet av anbefalingene C (nivå på pålitelighet av bevis - 4)

  • Det anbefales å bestemme antinucleare antistoffer for å kontrollere funksjonen av skjoldbruskkjertelen (skjoldbruskstimulerende hormon, fri tyroksin) ved bruk av PVT ved bruk av interferoner hver tolv uker med PVT; med utvikling av bivirkninger - i henhold til indikasjoner.

Nivå på troverdighet av anbefalingene C (nivå på pålitelighet av bevis - 4)

Kommentar: Det utføres ved utførelse av HTP ved bruk av interferonpreparater for påvisning av bivirkninger.

  • Anbefalt er den vanlige gjennomføringen av en molekylærbiologisk studie av HCV for å overvåke effekten av behandlingen.

Nivå på troverdighet av anbefalingene C (nivå på pålitelighet av bevis - 4)

Kommentar: Ved utførelse av HTP ved bruk av interferonpreparater, bør HCV RNA undersøkes 4 uker etter behandlingsstart (rask viral respons); etter 12 uker fra starten av behandlingen (tidlig virologisk respons), etter 24 uker fra starten av behandlingen (langsom virologisk respons); ved behandlingstiden (umiddelbar virologisk respons). Ved utførelse av HTP i interferonfri modus, bør HCV RNA undersøkes når det avsluttes.

På undersøkelsesstadiet etter gjennomføringen av HTP (bærekraftig virologisk

svaret er etter 6 måneder for interferon-inneholdende moduser, etter 3 måneder

for interferon moduser):

  • Anbefalt å utføre en klinisk analyse av blod med definisjonen av leukocytformel; Generelt urinanalyser; biokjemisk analyse av blod: totalt bilirubin og dets fraksjoner, AlAT, AsAT, alkalisk fosfatase, GGT, kolesterol, urea, kreatinin; utføre proteinogram; for å bestemme PTI [8, 26].

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

  • Anbefalt for å utføre molekylærbiologiske studier av HCV: HCV RNA (kvalitativ test) [3, 6, 8, 27, 28, 29].

Nivået på troverdighet av anbefalinger A (nivå på pålitelighet av bevis -1a).

  • Det anbefales å bestemme antinucleare antistoffer for å evaluere funksjonen av skjoldbruskkjertelen (skjoldbruskstimulerende hormon, fri tyroksin) ved utførelse av PVT ved bruk av interferoner.

Nivå på troverdighet av anbefalingene C (nivå på pålitelighet av bevis - 4)

Kommentar: Det utføres ved utførelse av HTP ved bruk av interferonpreparater for påvisning av bivirkninger.

På scenen av patogenetisk terapi:

  • Det anbefales å utføre en klinisk blodprøve med definisjonen av leukocytformel; Generelt urinanalyser; biokjemisk analyse av blod: totalt bilirubin og dets fraksjoner, AlAT, AsAT, alkalisk fosfatase, GGT, kolesterol, urea, kreatinin; proteinogram, PTI [8, 26].

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

På scenen av oppfølging:

  • Anbefales 2 ganger i året for å gjennomføre en klinisk blodprøve med en studie av leukocyttformel; Generelt urinanalyser; biokjemisk analyse av blod: totalt bilirubin og dets fraksjoner, AlAT, AsAT, alkalisk fosfatase, GGT, kolesterol, urea, kreatinin; utføre proteinogram; for å bestemme PTI [8, 26].

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

  • Este 2 ganger i året for å gjennomføre molekylærbiologisk forskning: HCV RNA (kvalitativ test) HCV RNA (kvantitativ test - i tilfelle av positivt resultat av en kvalitativ test for antiviral terapi og planlagt) [3, 6, 8, 27, 28, 29].

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (grad av pålitelighet av bevis -1a)

  • Det anbefales å bestemme nivået av alfa-fetoprotein en gang i året.

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (konfidensnivå av bevis -1b)

Kommentar: Risikoen for å utvikle HCC på stadiet av cirrhosis er ca 1-5% per år. Sannsynligheten for død i det første året etter diagnose hos pasienter med HCC er 33% [30, 31, 32, 33].

2.4 Instrumental diagnostikk

På diagnosestadiet:

  • Anbefalt ultralyd (US) i bukhulen og retroperitonealrommet

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (nivå på pålitelighet av bevis - 1a).

Merk: ultralyd av abdomen og retroperitoneum utført for diagnose øker og endringer i leveren struktur, forstørret milt, økning i kardiameter, tilstedeværelse av væske i bukhulen - ascites unntak lidelser mage-tarmkanalen, noe som kan være kritisk i noen tilfeller bestemme scenen av sykdommen og behandlingstaktikken [40, 41].

  • Anbefalt ytelse av leverbiopsi (PBP) eller ikke-invasiv diagnose av leverfibrose (elastometri, FibroTest, fibrometr)

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (konfidensnivå av bevis -1a)

Kommentarer: PBP lar deg vurdere lokalisering og utbredelse av den fibrotiske prosessen og nekroinflammatoriske forandringer. Resultatene av PBP tolkes lett og kan evalueres semiquantitatively. PBP utføres i dynamikk for å vurdere fremdriften av leverskade i CVHS. PBP er den eneste tilgjengelige metoden for å evaluere bidraget av comorbiditeter (steatohepatitt, hemokromatose, autoimmun hepatitt, etc.) i den patologiske prosessen og deres innflytelse på kurset og effektiviteten av behandlingen av CVHC. Basert på resultatene av undersøkelser utført i utlandet, og i Russland viste diagnostisk treffsikkerhet elastometry (elastography) og blodprøver - FibroTest og fibrometer V - en ikke-invasiv evalueringsfasen av hepatisk fibrose kombinasjon elastometry og laboratorietester forbedrer estimerings nøyaktighet fibrose trinn [42, 43, 44, 45, 46].

  • Anbefalt for å utføre fibrogastroduodenoskopi (FGDS)

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

Kommentarer: endoskopisk undersøkelse er utført for å diagnostisere graden av esophageal varicer, samt i å anvende klemmer og ligaturer for blødning eller profylakse av esophageal varicer i pasienter med cirrhose. Endoskopisk undersøkelse i tilfelle pasientens ikke alvorlige generelle tilstand, anbefales det å bli utført på ambulant basis ved bruk av lokal anestesi. Det er mulig å utføre prosedyren ved sedering, noe som krever forhåndsforhandling og vedlikehold av anestesiologen [47].

  • Anbefales for å utføre databehandlingstomografi (CT) eller magnetisk resonansavbildning (MRI) i bukorganene i opprinnelig modus og med kontrastforbedring for mistanke om fokaldannelse av leveren.

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

Kommentarer: CT-skanning med kontrastforbedring er svært informativ for å oppdage små svulster [48, 49].

På scenen av patogenetisk terapi:

  • Anbefales for å utføre ultralyd i bukhulen og retroperitonealrommet [40, 41].

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (nivå på pålitelighet av bevis - 1a).

  • Anbefalt ytelse FGDs [47].

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

På scenen av oppfølging

  • Anbefales for å utføre ultralyd i bukhulen og retroperitonealplassen 1 gang pr. År. [40, 41].

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (grad av pålitelighet av bevis - 1a)

  • Det anbefales at ikke-invasiv diagnose av leverfibrose (elastometri, FibroTest, FibroMetr) utføres en gang i året [42, 43, 44, 45].

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (konfidensnivå av bevis -1a)

  • Anbefalt ytelse FGDS 1 gang pr. År [47].

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

  • Det anbefales å utføre CT eller MR i bukhulen i opprinnelig modus og med kontrastforbedring ved mistanke om fokal leverdannelse [48, 49].

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

2.5 Andre diagnoser

Ved undersøkelsen før antiviral terapi:

  • Konsultasjoner av allierte spesialister, som en endokrinolog, en oftalmolog, en psykiater, en immunolog, anbefales hvis det er tegn på planlegging av HTP ved bruk av interferoner.

Nivå på troverdighet av anbefalingene C (nivå på pålitelighet av bevis - 4)

2.6 Differensial Diagnose

Differensialdiagnosen av CVHD med akutt og kronisk hepatitt er presentert i tabell 1 og 2.

Tabell 1 -Differensiell diagnose av CVHS hos voksne med akutt viral hepatitt

Tegn på

Hepatitt A

Akutt hepatitt B

Akutt hepatitt C

Hold deg i utbrudd av HA 15-40 dager før sykdommen

Hemotransfusjoner, operasjoner, parenterale inngrep (inkludert legemiddelinnsprøytninger), seksuell eller nær kontakt med en pasient med HBV

Hemotransfusjoner, operasjoner, parenterale inngrep (inkludert legemiddelinnsprøytninger), seksuell eller nær kontakt med en pasient med HS

Initial (preikterisk) periode

Akutt utbrudd av sykdommen, en kort preikantum på opptil 4-7 dager (vanligvis for influensalignende type)

Den gradvise begynnelsen av sykdommen, en lang predzheltushny periode på opptil 7-14 dager (vanligvis blandet type med mulig polyarthralgi)

Vanligvis fraværende. Hvis det er tilstede, er det preget av mild forgiftning innen 1-4 dager.

Den raske utviklingen av gulsott, med utseende som som regel, forbedrer helsen. Kort isterisk periode (2 uker i gjennomsnitt)

Den gradvise utviklingen av gulsott, med utseende som som regel, er det ingen forbedring i trivsel, eller det forverres. Den lange isterperioden med langsom forsvinning av symptomer i gjenopprettingsperioden

Vanligvis fraværende. Når den er til stede, er den preget av ubetydelig hurtiggjørende gulsott og forsvunnelse av symptomer i løpet av rekonvalescensperioden.

Tilstedeværelsen av antistoffer mot hepatitt A-virus klasse IgM (anti-HAV IgM)

Tilstedeværelsen av overflateantigen (HBsAg), antistoffer mot nukleært antigen av IgM-klassen (anti-HBc IgM), HBV DNA

Tilstedeværelsen av antistoffer mot det nukleare antigenet i IgM-klassen (anti-HCVc IgM), RNA, mindre vanlige antistoffer (anti-HCV); i fravær av antistoffer mot ikke-strukturelt protein 4 (anti-NS4) HCV

Tabell 2 - Differensial diagnose av CVHS hos voksne med hepatitt av annen etiologi

Liste over diagnostiske kriterier

HCV

CVHB

Giftig hepatitt

Endringer i huden

Mulig gulsott syndrom

Mulig gulsott syndrom

Skader på andre organer og systemer

Kompleks av ekstrahepatiske manifestasjoner (skade på nyrene, leddene, spyttkjertlene, etc.)

Kompleks av ekstrahepatiske manifestasjoner (skade på nyrene, leddene, spyttkjertlene, etc.)

Akutt og kronisk

Akutt og kronisk

Mulig, men raskt reversibel

Avhenger av alvorlighetsgraden av fibrose

Avhenger av alvorlighetsgraden av fibrose

Avhenger av alvorlighetsgraden av fibrose

Avhenger av alvorlighetsgraden av fibrose

Endringer i totalt blodtall

5N eller mer, avtar vanligvis raskt

Kommentarer. Den største vanskeligheten for diagnosen er tilfeller der det ikke er noen karakteristiske epidemiologiske data, og de kliniske symptomene er begrenset til generelle toksisitetssymptomer.

Primær skleroserende kolangitt utvikler seg i ekstrahepatiske gallekanaler. Kronisk inflammatorisk prosess i galdekanaler forårsaker vekst av bindevev og fører til utryddelse av lumen. I den patologiske prosessen er involvert ikke bare ekstrahepatisk galde, men også intrahepatisk. Endringer i leveren er preget av tilstedeværelsen av bindevevstillvekst rundt leverenskanaler med en innsnevring av deres lumen. Over tid bestemmes nekrobiotiske endringer av hepatocytter med gradvis dannelse av galde cirrhose. Det vanskeligste og praktisk talt viktige er differensialdiagnosen av skleroserende kolangitt og viral kolestatisk hepatitt.

Primær skleroserende kolangitt er preget av et klinisk symptomkompleks av ekstrahepatisk obstruksjon. Sykdommen begynner vanligvis gradvis. Preicterperioden er forsinket. Pasienter som klager over kløe, dyspeptiske sykdommer, smertesyndrom, blir sjelden observert. Den isteriske perioden, i motsetning til viral hepatitt, har ingen sykliskhet. En gang dukket opp, går gulsott jevnt frem, men oftere har det en bølgeaktig karakter. Intermitterende acholia er notert. Under tilbakeslag av gulsott med duodenal intubasjon er det mulig å skaffe galle. Patologiske endringer i galle deler oppdages konstant. Hovedfokuset i det kliniske bildet av sykdommen tiltrekker kløende hud som en manifestasjon av kolestase. Øk størrelsen på leveren. Mulig økning i galleblæren. Men dette symptomet vises i en ganske sen periode, som avhenger av lokalisering av stenose i de ekstrahepatiske galdekanaler og tidspunktet for dannelsen av prosessen. Leukocytosen øker, erytrocytt sedimenteringshastigheten (ESR) øker. Fra de første dagene av sykdommen oppstår eosinofili. Det høye nivå av konjugert bilirubin fraksjoner motstandsdyktig hyperfosfatemi, hyperkolesterolemi, moderat aktivitet aminotransferase, normale verdier tymol, dype proteinosinteticheskoy leverfunksjonsforstyrrelser, Dysproteinemia. Vesentlige endringer i det observerte spektrum globulin blod - øket innhold av alfa-2- og beta-globulin fraksjoner, som kan være forbundet med alvorlige kolestase, så vel som inflammatoriske respons som følger med galle ekskretorisk-syndrom. Klinisk og laboratoriekompleks gjør det mulig å mistenke primær skleroserende kolangitt. I forbindelse med den primære lokaliseringen av prosessen i galdeveien er endoskopisk retrograd pankreatokolangiografi lovende.

Avgjørende betydning ved diagnostisering av skleroserende kolangitt er anskaffet ved laparotomi med samtidig kirurgisk kolangiografi, noe som gir en ide om graden av innsnevring av den vanlige gallekanalen. I denne sykdommen er det nødvendig med tett kirurgisk inngrep med langvarig galdehydrering.

Obstruktiv gulsott kan utvikle seg som en mulig komplikasjon av duodenalt sår. Obstruksjonen befinner seg på nivået av det distale segmentet av den vanlige gallekanalen og dens sphincter. Disse endringene er av sekundær natur og utvikler seg som et resultat av den konstante gjentatte eksacerbasjonen av duodenalsår. I noen tilfeller er det kun observert kompresjon av den distale felles gallekanalen på grunn av perifokal betennelse under eksacerbasjon av ulcerativ prosess eller sårperforering etterfulgt av omvendt art av disse endringene; hos andre involverer den progressive skleroserende ulcerative prosessen den ekstrahepatiske galdeveien, som fører til vedvarende irreversible forandringer og fullstendig utrydding av deres lumen. I begge tilfeller fører obstruktivt syndrom til forstyrrelser av galleutstrømning og utvikling av obstruktiv gulsott. I forbindelse med tilstedeværelsen av gulsott, sendes slike pasienter med en feilaktig diagnose av viral hepatitt til smittsomme sykehus. Ved å gjenkjenne sykdommens sanne natur, må følgende funksjoner vurderes. I obstruktiv koledochitis er et av de konstante kliniske tegnene gastralgisk syndrom som en manifestasjon av magesår. Det vanligste stedet for smerte er epigastrium. Smerten er ofte paroksysmal, ledsaget av dyspeptiske symptomer. Smerte og dyspeptiske symptomer kan også observeres hos pasienter med viral hepatitt, hvis de kombineres med magesårssykdom. Men i motsetning til obstruktiv gulsott i viral hepatitt, oppstår forverring av smerte hos pasienter med magesår mot bakgrunnen av utprøvde generelle toksiske effekter og kombineres ofte med artralgi, kuldegysninger, feber, økning i lever og milt. Ved gjenkjenning av gulsottens natur forårsaket av den skleroserende ulcerative prosessen, utseendet av slike diagnostiske tegn som kløe, strekking av galleblæren, gastro-duodenal blødning, og også røntgenbilde-bulbar og post-bulbar nisje med inflammatorisk aksel. Endringer i blod har ingen differensialdiagnostisk verdi. Bare hos pasienter med magesår med tarmblødning, observeres en reduksjon i nivået av hemoglobin og erytrocytter, den økte frekvensen av ESR registreres hyppigere. Det er viktig å evaluere resultatene av biokjemisk forskning. Med okklusiv koledochitis, oppdages en lav aktivitet av enzymer som karakteriserer cytolysesyndrom (aminotransferaser, urokinase, malat dehydrogenase, etc.), forhøyet alkalisk fosfatase, som karakteriserer kolestasessyndrom.

Sepsis. Den kliniske differensialdiagnose av septisk leverskade fra annet infeksiøst gulsott kan være basert på de følgende kliniske trekk: graviditetsstrømmen, ofte med utviklingen av septisk sjokk, tilstedeværelse av foci av infeksjon, hemorragisk syndrom med tegn på disseminert intravaskulær koagulasjon, hektisk eller uregelmessig feber med stor daglig omfang, frysninger, svetting.

Giftig hepatitt. Leverskader med utvikling av levergulsot kan observeres i ulike giftige hepatitt. For den differensielle diagnosen infeksiøs og giftig hepatitt er tegn på en akutt infeksjonsprosess (feber, tegn på generell forgiftning, eksanthem, epidemiologiske data etc.) av stor betydning. For påvisning av giftige hepatitt materie inntaks hepatotrope toksiske substanser (TB medikamenter, monoaminoksidaseinhibitorer, fenotiazinderivater), væsker (dikloretan, etylenglykol), yrkesrisiko (arbeid med oksidasjonsmidler på grunnlag av salpetersyre, hydrazin, etc.), og fravær av manifestasjoner smittsom prosess.

Akutt alkoholisk hepatitt kan utvikle seg til personer som lider av kronisk alkoholisme, etter et annet alkoholmisbruk, og det bør tas hensyn til muligheten for giftige virkninger av ulike alkoholsubstitutter. I motsetning til hepatitt med alkoholisk leversykdom ofte merket leukocytose, øket alkalisk fosfatase-aktivitet, et høyt kolesterolnivå og lipoprotein B, er der også bilirubin dissosiasjon (ALAT mengden øke noe bak hyperbilirubinemi nivå).

Medisinsk hepatitt kan være forårsaket av mange stoffer, men forekommer oftere i tilfeller hvor legemidlet er foreskrevet i lang tid og i store doser. Mer enn halvparten av medikament-indusert hepatitt er assosiert med langvarig bruk av anti-tuberkulosemedisiner. Som regel utvikler hepatitt ved slutten av måneden fra starten av bruk av medisiner. I tillegg til å øke lever gulsott og kan være andre sykdomsmanifestasjoner dosering: dyspeptiske forstyrrelser (kvalme, oppkast, halsbrann), allergiske sykdommer (kløe og brenning av huden, urticaria eller hemoragisk utslett, lymfadenopati, eosinofili). I motsetning til viral hepatitt, som kan lamineres på tuberkulose, ingen syklisk utviklingen av sykdommen, er det typisk hepatitt endringer i perifert blod (leukopeni, lymphocytosis, reduserer ESR). Thymol test negativ.

3. Behandling

Følgende faktorer påvirker valget av behandlingstaktikk [8, 50, 51]:

  • klinisk form av sykdommen;
  • alvorlighetsgraden av sykdommen;
  • alvorlighetsgraden av leverfibrose
  • molekylærgenetisk og molekylær biologisk karakterisering av HCV;
  • pasientens alder;
  • tilstedeværelsen og arten av komplikasjoner;
  • tilgjengelighet og evne til å utføre behandling i samsvar med nødvendig medisinsk behandling.

Informasjon angående doser, indikasjoner på bruk og metoder for bruk av medisiner som finnes i disse anbefalingene kan avvike fra informasjonen som er angitt i instruksjonene for medisinsk bruk. For fullstendig informasjon om bruken av et legemiddel bør du lese nøye med vedlegget i pakkeanvisningen som produsenten har utarbeidet.

Det personlige ansvaret for tolkningen og bruken av disse anbefalingene ligger hos den behandlende legen.

3.1 Konservativ behandling

3.1.1 Etiotropisk (antiviral) terapi

Indikasjoner for oppstart av PVT [50, 51]:

  • HTT anbefales for alle pasienter med kompensert HCV sykdom.

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (grad av pålitelighet av bevis - 1a)

  • Pasienter med alvorlig fibrose (F3 - F4 på METAVIR-skalaen) anbefales å starte PVT umiddelbart.

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (grad av pålitelighet av bevis - 1a)

  • Hos pasienter med mindre alvorlige lesjoner anbefales en individuell tilnærming til indikasjonene og tidspunktet for behandlingen.

Nivå på troverdighet av anbefalinger B (nivå på pålitelighet av bevis - 1b)

Kontraindikasjoner til terapi som inneholder interferon og ribavirin [50, 51]:

  • Dekompensert levercirrhose eller en historie med dekompensasjon (men ikke kompensert cirrhose, tilsvarende Child-Pugh klasse A);
  • Leukopeni (9-celler / l), trombocytopeni (9 celler / L), anemi (9 celler / l, for å prøve å opprettholde en høy dose av interferon. Dosen av granulocytt-kolonistimulerende faktorer bestemmes individuelt. Da det i de fleste tilfeller er den primære brudd av hemopoiese fraværende, for å oppnå effekten oftest en ganske lav dose (filgrastim ** 30 mg (30 millioner IE) 1 ganger / uke, molgostim 350 μg 1 gang / uke).

  • Med utvikling av interferon-indusert trombocytopeni, anbefales en reduksjon i interferon-dosen.

Nivå på troverdighet av anbefalinger C (nivå på pålitelighet av bevis -4)

3.2 Kirurgisk behandling

  • I tilstedeværelse av vedvarende tegn på dekompensering av leverfunksjon, anbefales levertransplantasjon [84, 85, 86, 87].

Nivået på troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 2a)

Kommentar: Oppfølgingsundersøkelsen utføres i samsvar med protokollen for pasientledelse fra ventelisten ved transplantasjonssenteret.

  • I nærvær av spiserør i spiserøret, anbefales det å vurdere muligheten for å utføre endoskopisk ligering. [47, 88, 89, 90].

Nivået på troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 2a)

Kommentar: Ligasjonen av spiserørbladene utføres både for forebygging av blødning og for lindring av blødning.

4. Rehabilitering

.1 Rehabilitering

  • Det anbefales at sosial og psykologisk støtte inkluderes i rehabiliteringsplanen gjennom den spesielle behandlingen.

Nivå på troverdighet av anbefalingene C (nivå på pålitelighet av bevis - 4)

  • Det anbefales at den omfattende naturen av restaureringsaktiviteter med deltagelse av ulike spesialister og ved hjelp av en rekke eksponeringsmetoder.

Nivå på troverdighet av anbefalingene C (nivå på pålitelighet av bevis - 4)

  • Det anbefales å følge sekvensen og kontinuiteten i aktivitetene som gjennomføres for å sikre kontinuitet i ulike stadier av rehabilitering og klinisk undersøkelse.

Nivå på troverdighet av anbefalingene C (nivå på pålitelighet av bevis - 4)

  • Tilstrekkelighet av rehabiliterings- og rehabiliteringsforanstaltninger og effekten av pasientens tilpasning og reservefunksjon anbefales.

Nivå på troverdighet av anbefalingene C (nivå på pålitelighet av bevis - 4)

Kommentarer: Den gradvise økningen i doserte fysiske og psykiske belastninger, samt differensiert bruk av ulike eksponeringsmetoder er viktig.

4.2 Dispensary management

  • Pasienter med HVGS anbefalte obligatorisk dispensarobservasjon av en smittsom sykdom lege i en medisinsk organisasjon på bosted eller i et territorialt spesialist senter [91].

Nivået på troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 2a)

  • Disponensobservasjon anbefales minst en gang i 6 måneder med en omfattende klinisk og laboratorieundersøkelse med obligatorisk testing av serum (plasma) av blod for tilstedeværelse av HCV RNA [91].

Nivået på troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 2a)

Kommentar: Personer med tilstedeværelse av HCV-IgG, som ikke har HCV-RNA under en dynamisk laboratorieundersøkelse i 2 år med en frekvens ikke mindre enn en gang hver 6. måned, regnes som konvalescenter og bør fjernes fra oppfølging.

5. Forebygging og oppfølging

5.1 Forebygging

  • Spesifikk forebygging av viral hepatitt C er for tiden ikke utviklet [8].

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (grad av pålitelighet av bevis - 1)

Kommentarer: Vaksinasjon mot hepatitt A- og B-virus anbefales. Disse vaksinene er sikre og effektive hos pasienter med CVHC.

  • Det anbefales å aktivt identifisere infeksjonskilder (undersøkelse av personer med økt risiko for infeksjon og / eller særlig epidemiologisk betydning) [8, 26, 91].

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (grad av pålitelighet av bevis - 1)

  • Anbefales for profylakse kunstig transmisjonsmekanisme (blodoverføringer bare av helsemessige årsaker, gyldigheten av invasive undersøkelsesteknikker ved bruk av engangs instrumenter, streng overholdelse av medisinske instrumenter prosessforhold og utstyr, ved bruk av sikkerhetsforbedrende midler ambulanse) [8, 26, 91].

Nivå på troverdighet av anbefalinger A (grad av pålitelighet av bevis - 1)

  • Behandling av pasienter med akutte og kroniske former for viral hepatitt C anbefales, med sikte på fullstendig utryddelse av patogenet [8, 91, 92, 93].

Nivå av troverdighet av anbefalinger B (nivå av pålitelighet av bevis - 3)

6. Ytterligere informasjon som påvirker kurset og utfallet av sykdommen

6.1 Samtidig infeksjon med HCV / HIV [94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101].

Forløpet av CVHS hos HIV-infiserte pasienter avhenger av alvorlighetsgraden av immundefekt forårsaket av HIV, noe som akselererer utviklingen av CVHC. Sannsynligheten for å utvikle alvorlig leverskade er spesielt høy hvis antall CD4 lymfocytter er mindre enn 200 / μl -1. Rapid progression av sykdommen er observert hos pasienter med CD4 lymfocyttall mindre enn 100 / μl -1. Progresjon av HCV-relatert leverskader er forbundet med en økning i blodkonsentrasjonen i blodet (2 til 8 ganger), noe som fører til en økning i forekomsten av komplikasjoner, samt dødeligheten forbundet med disse sykdommene. Ved forskrivning av antiretrovirale legemidler har HIV-infiserte pasienter med CVHC økt risiko for kliniske manifestasjoner av leverskade, økt dødelighet fra leversykdom og risiko for utvikling av hepatotoksisitet.

Prinsippene for behandling av CVHC hos pasienter med HIV-infeksjon svarer til de hos pasienter uten HIV. Men når man behandler pasienter med en kombinasjon av HIV-infeksjon og CVHC, må flere faktorer overveies:

  • lavere behandlingseffektivitet for CVHC med lavt CD4 + lymfocyttall;
  • hepatotoksisitet av noen antiretrovirale legemidler;
  • interdrug-interaksjoner av antiretrovirale legemidler med legemidler som brukes til å behandle CVHC.

Med CD4 + lymfocytter> 500 celler / μl, anbefales det å starte med behandling med CVHC, og etter at den er fullført, start om nødvendig antiretroviral behandling (ART). Når antall CD4 + lymfocytter er fra 350 til 500 celler / μl, anbefales det å starte ART, som etter noen få uker vil bli med i behandlingen av HVGS. Med en CD4 + lymfocyttall på 350 celler / μl. Hvis et nivå på> 350 celler / μl ikke kan nås, blir HVGS-terapi tilsatt når fordelen overskrider den mulige risikoen.

For tiden betraktes forlengede interferoner i kombinasjon med ribavirin som førstlinjebehandling hos pasienter infisert med HCV 2-6 genotyper. For peginterferon alfa-2a ** er standarddosen 180 mcg 1 gang per uke, for peginterferon alfa-2b ** og tsepeginterferon alfa-2b ** - 1,5 mcg / kg 1 gang per uke. For middelet ribavirin er nødvendig for å velge en tilstrekkelig dose: daglig dose av ribavirin **, uavhengig av genotype er 800 mg daglig (400 mg om morgenen og om kvelden) med en kroppsvekt mindre enn 50 kg, 1,000 mg (400 mg om morgenen og 600 mg om kvelden) ved vekt kropp 50-75 kg og 1200 mg med en kroppsvekt på mer enn 75 kg (600 mg om morgenen og kvelden).

Varigheten av dobbeltbehandling for kronisk hepatitt C (forlenget interferon + ribavirin) hos pasienter infisert med HCV 2-6 genotyper hos HIV-infiserte pasienter er minst 48 uker.

Med den samtidige behandling av HCV og HIV anvende ART krets som omfatter to nukleosid-inhibitor av HIV-revers transkriptase (NNRTI) (Tenofovir og abacavir eller phosphazide + lamivudin eller emtricitabin) og ikke-nukleosid revers transkriptase inhibitor (NNRTI) (efavirenz eller rilpivirin), forutsatt at nivået av aminotransferaser overskrider ikke normen med mer enn 2,5 ganger. I andre tilfeller, den krets som består av to NRTI og forsterket HIV-protease-inhibitor (lopinavir. Atazanovir, Darunavirs saquinavir, fosamprenavir), eller integrase inhibitoren raltegravirs, som er den mest sikre for behandling av pasienter med en dobbel infeksjon (HIV / HCV). Fosfazid brukes i fravær av anemi hos en pasient.

For pasienter som er smittet med HCV-genotype 1, er valgfri trippelbehandling inkludert langvarig interferon, ribavirin og NS3 / 4A-proteasehemmeren - simeprevir **, narlaprevir. En spesiell fordel med rusmidler er reduksjon av den totale behandlingsvarigheten til 24 uker for pasienter som ikke tidligere har fått behandling eller tilbakefall etter tidligere dobbeltbehandling. Det skal imidlertid huskes at disse stoffene ikke er kombinert med noen stoffer som inngår i ordningen for ART. Bruk av simeprevir i kombinasjon med NNIOT (efavirenz, delavirdin, etravirin, nevirapin) er ikke forventet; HIV-proteasehemmere: (darunavir- / ritonavir, ritonavir, atazanavir, fosamprenavir, amprenavir, lopinavir, indinavir, nelfinavir, sakinavir, Tipranavir) og preparater som inneholder kobitsistat.

Den mest avanserte tilnærmingen til behandling av CVHC involverer bruk av kombinasjoner av legemidler av direkte antiviral virkning uten interferon. De uslåelige fordelene ved det nye HTP-systemet er oral administrasjon, god tolerabilitetsprofil og kortere behandlingstid.

Ordningen med dasabuvir og ombitasvir + paritaprevir + ritonavir bør tas mot bakgrunnen av stabil antiretroviral behandling, tatt i betraktning profilen av stoffinteraksjoner.

Det var ingen gjensidig virkning på sofosbuvir konsentrasjoner av antiretrovirale medikamenter (emtricitabin, tenofovir, rilpivirin, efavirenz, darunavir- / raltegravirs og ritonavir et al.).

6.2 Levertransplantasjon [102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112].

Levertransplantasjon hos pasienter med levercirrhose ved slutten av CVHS er den eneste måten å forlenge livet på, men det løser ikke problemet helt. Det har nå vist seg at reinfeksjon av en HCV-transplantasjon etter levertransplantasjon utvikles i 90-100% tilfeller (gjentatt HCV-infeksjon). Immunosuppresjon utført på mottakeren etter transplantasjon øker de nekroinflammatoriske prosessene i leveren fremkalt av gjentakende HCV-infeksjon. Fibrose i transplantatet på bakgrunn av immunosuppressiv terapi utvikler seg raskt, noe som fører til cirrose i 5% tilfeller i 30% av tilfellene. For å unngå retransplantasjon av leveren, er denne pasientkategori vist å være HTP. Akutt kolestatisk hepatitt, tilstedeværelse av moderat fibrose eller portalhypertensjon ett år etter transplantasjon er prediktorer for en rask sykdomsframgang, noe som krever umiddelbar start av HTP.

PTH etter levertransplantasjon kan begynne selv før utviklingen av kliniske tegn på akutt hepatitt C med morfologisk bekreftelse av aktiviteten til prosessen i leveren. Kombinasjonen av peginterferon alfa og ribavirin oppnår SVR på bare 9 - 39% av tilfellene var de beste resultatene observert i genotype 2 eller 3 hepatitt C virus Tallrike studier viser et stort antall av komplikasjoner med tidlig debut (1 - 2 måneder etter operasjonen. ) PVT ved bruk av interferon, som i 50% tilfeller krever reduksjon av doser interferon og ribavirin. I randomiserte kliniske studier ble det vist at risikoen for å utvikle en akutt cellulær avstøtningsreaksjon ved forskrift av et interferonholdig kombinert HTP er fra 0% til 5%.

På grunn av den lave effekten av interferonholdig behandling anbefales det å foreskrive interferonfri PVT i 12 eller 24 uker i kombinasjon med ribavirin:

  • varigheten av behandlingen av pasienter med normal leverfunksjon kombinert dasabuvir 500 mg / dag og ombitasvir paritaprevir + r + 12,5 + 75 + 50 mg / dag i kombinasjon med ribavirin er 12 - 24 uker, uavhengig av genotype 1-HCV subtype. Dosen av ribavirin er valgt individuelt. Ved bruk av kalsineurin-hemmere, er nøye overvåking av konsentrasjonen og dosejusteringen nødvendig.
  • Varigheten av behandlingen med daclatasvir 60 mg / dag + sofosbuvir 400 mg / dag + ribavirin 15 mg / kg / dag for pasienter infisert med HCV 1 og 3 genotyper er 12 uker.

Relaterte Artikler Hepatitt