Kronisk hepatitt: symptomer og behandling

Share Tweet Pin it

Kronisk hepatitt er en polyetologisk inflammatorisk sykdom i leveren karakterisert ved betennelse og nekrose av leverparenchyma, som varer mer enn 6 måneder. I milde tilfeller utvikler sykdommen ikke eller går langsomt. I alvorlige tilfeller utvikler fibrose i strid med strukturen i leveren, og over tid dannes skrumplever i leveren.

Kronisk hepatitt er en av de vanligste sykdommene i verden. Dette skyldes i stor grad det store spredningen av hepatotropiske virus som spiller en ledende rolle i utviklingen av kronisk hepatitt. I Russland er det hyperendemiske områder hvor bærerstatusen til hepatitt B-viruset når 10% (Nordkaukasus, Yakutia, Tuva). Mannlige pasienter dominerer blant pasientene, med unntak av autoimmun hepatitt, noe som er vanlig for jenter og unge kvinner.

Det er kronisk hepatitt: viral, giftig og autoimmun. Hvis kliniske og laboratoriedata ikke inkluderer hepatitt til noen av disse gruppene, snakke om idiopatisk (kryptogen) hepatitt, som også er sannsynlig å ha en autoimmun opprinnelse. Videre kan utvikle kronisk hepatitt med arvelige metabolske forstyrrelser (for eksempel hepatitt med Wilsons sykdom).

Etiologi og patogenese

Kroniske inflammatoriske lesjoner i leveren er heterogene i naturen:

  • Primær hepatitt - en diffus inflammatorisk leversykdom med en endring i dens parenchyma, som forekommer som separate sykdom ved eksponering for hepatotrope virus, toksiner eller autoimmune forstyrrelser.
  • Sekundær hepatitt. I mange sykdommer i leveren utvikler vedvarende inflammasjon med overveiende reaksjon mesenkymale vev. Disse sekundære reaktiv hepatitt ofte finnes i kroniske sykdommer i mage, tarm, galle kanaler, og flere andre organer. Den sekundære kronisk hepatitt omfatter også fokal, ofte - granulomatøs leverskade hos visse infeksjoner og parasittære (tuberkulose, brucellose, syfilis, forskjellige sopper, schistosomiasis, ascariasis, giardiasis, rickettsiosis et al.) Og en rekke systemiske sykdommer (sarkoidose, systemisk vaskulitt og et al.). Reaktive og fokal hepatittsykdommer er ikke uavhengige, ikke bestemme det kliniske bildet av sykdommen, og deres dynamikk blir bestemt over den underliggende sykdommen.

virus

Den viktigste årsaken til kronisk hepatitt - eksponering for hepatotrope virus. Det er nå kjent 6 typer hepatitt virus (betegnet med de første bokstaver i det latinske alfabet), antall varianter (stammer). Kronisk hepatitt virus som forårsaker hepatitt B, C og D (defekt RNA-virus som kan forårsake en patologisk prosess i det menneskelige legeme bare i nærvær av viral hepatitt type B).

Viral hepatitt utgjør 70-80% av all kronisk hepatitt. Hepatitt B, C og D-virus deler samme vei: gjennom blod og dets produkter. Hepatitt D-virus (deltainfeksjon) observeres ofte hos rusmisbrukere og hos pasienter som gjennomgår hemodialyse eller hyppige parenterale manipulasjoner.

Etter viral hepatitt B er forekomsten av kroniske utfall 6-10%, etter virus hepatitt C, 75-85%. I viral hepatitt D er utfallet avhengig av sykdomsformen. Ved samtidig infeksjon (infeksjon samtidig med virus B + virus D), oppstår kroniseringen hos 30% av de som har hatt akutt hepatitt. Hvis hepatitt B utvikler seg i HBsAg-bærere (superinfeksjon), oppstår dannelsen av kronisk hepatitt hos 70-80% av de som er syke.

  • I viral hepatitt B bestemmer enzymimmunoassay følgende i blodet: HBsAg er et overflateantigen; HBeAg - et antigen som indikerer virusreplikasjon; HBcAg - kjerneantigen ("ku"); anti-HBs - antistoffer mot overflateantigenet; anti-HBc-antistoffer mot ko antigenet.
  • Viral hepatitt delta D er kjennetegnet ved nærværet i blodet til pasienter med anti-HDV (antistoffer mot D) klasse IgM, HBs Ag, som er et virus konvolutt D, og ​​andre markører for hepatitt B.
  • I viral hepatitt C sirkulerer anti-HCV IgM og G og HCV RNA i blodet, en indikator for virusreplikasjon.

Replication hepatotrope virus støtter immunologisk prosess som bidrar til utviklingen av sykdommen. Kontinuerlig replikasjon trinn utvikles vanligvis i defekter i cellulær og humoral immunitet som fører til hepatocyttvekstfaktor skader som involverer T-lymfocytter. I blodserum fra pasienter som viser glatte, mitokondrielle og andre autoantistoffer og immunkomplekser, komplement som med en reduksjon på bekostning gepatodepressii er vanligvis aggressiv.

De sjeldne årsaker til kronisk hepatitt tilhører Coxsackie virus, herpes, kusma, mononukleose, røde hunder, meslinger, cytomegalovirus.

Effekter av giftige stoffer på leveren

Giftige stoffer som påvirker leveren (narkotika, alkohol, vegetabilsk og industriell gift) kan komme inn i kroppen på forskjellige måter:

  • Gjennom fordøyelseskanalen: munn → mage → blod → lever.
  • Gjennom luftveiene: luftveier → lunger → blod → lever.
  • Gjennom huden: hud → blod → lever.

Hepatotrope giften har enten en direkte skadelig effekt på leverceller (karbon-tetraklorid, fosfor, acetaldehyd et al.) Eller indirekte (tetracyklin, metotreksat, 6-merkaptopurin, acetaminofen, alkylerte anabole steroider, gift blek Grebe et al.) Ved å forandre de metabolske prosesser i levercellene, eller et brudd i galle sekresjon, med derav følgende skade på leveren og dens funksjoner brudd.

Alkohol. Kronisk alkoholisk hepatitt utvikler seg som følge av en direkte effekt på leveren av alkohol og dets metabolitter (acetaldehyd). Leveren er preget av perivulær hepatocyttskade, manifestert av hevelse av individuelle hepatocytter, cytoplasmisk rydding og karyopiknose (ballongdystrofi), perikellulær fibrose og tilstedeværelse av alkoholisk hyalin (Mallory kropp). Alkoholholdig leverskade utvikles ved bruk av hepatotoksiske doser alkoholholdige drikker. Disse anses som 40 g / dag når det gjelder ren alkohol. Dette utgjør 50 ml 40% vodka eller brandy, 200 ml 10% tørrvin eller champagne, 500 ml 5% lettøl. Hos kvinner er hepatotoksiske doser 1/2 mindre enn for menn. Mengden ren alkohol beregnes ved hjelp av formelen Widmark: vol% x0.8 = mengden alkohol i 100 ml / g. Selvfølgelig, når man vurderer den hepatotoksiske dosen alkohol, er det nødvendig å ta hensyn til ulike faktorer, som mengden og varigheten av alkoholbruk, foretrukne alkoholholdige drikker, kjønn, alder, etnisitet, tilstedeværelse av arvelige leversykdommer (metabolske sykdommer, pigmenter, mineraler), infeksjon med hepatotropiske virus. Samtidig er risikoen for å utvikle leverskader direkte avhengig av mengden alkohol som forbrukes. Det sirkulerende nivået av alkoholforbruk er fra 80 g ren etanol per dag. En trygg dose alkohol anses å være 20-40 gram alkohol per dag for menn og opptil 20 gram for kvinner.

Medisiner. Kronisk hepatitt er forårsaket av mange legemidler med hepatotrope bivirkninger. Drog hepatitt som forekommer med nekrose av leverparenchyma og kjennetegnes av alvorlig alvorlighetsgraden av sykdommen utvikles under behandling med dopegitt, tubazid (isoniazid), rifampicin, paracetamol, metatrexat, difenin etc. og andre), sulfonamider (biseptol), saluretika, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Cholestatiske former for narkotika hepatitt forekommer ofte ved utnevnelse av klorpromazin og dets derivater, testosteron, p-piller, etc.

Vegetabilske giftstoffer. Noen arter av sopp og gresgress inneholder vegetabilske giftstoffer som har en uttalt hepatotropisk effekt og kan forårsake giftig hepatitt når de tas inn.

Industrielle giftstoffer. Industrielle giftige stoffer kommer inn i kroppen på ulike måter når de arbeider med farlig produksjon (arsen, fosfor, klorerte hydrokarboner, aldehyder, fenoler, etc.) eller landbruksarbeid (mineralgjødsel, plantevernmidler, etc.). Når store doser inntas, utvikles akutt giftig skade på leveren med leverceller og deres erstatning av fettceller. Systematisk inntak av små doser fører til utvikling av kronisk giftig hepatitt.

Andre grunner

En spesiell variant av kronisk hepatitt er autoimmun hepatitt, som har en genetisk predisponering og oppstår (oftest 80%) hos jenter og unge kvinner i alderen 10-30 år eller (sjeldnere) hos kvinner i overgangsalderen. Nylig har tilfeller av mannlige sykdommer økt. Blant de sjeldne årsakene til kronisk hepatitt er ulike metabolske lidelser ("metabolisk" hepatitt): et brudd på kobbermetabolisme (hepatocerebral dystrofi eller Wilsons sykdom - Konovalov), en mangel på α1-proteasehemmer.

klassifisering

Den morfologiske klassifiseringen av kronisk hepatitt er basert på aktiviteten av betennelse og lokalisering i forhold til strukturen av leverparenkymen. På grunnlag av dette, for flere år siden, ble uttrykkene "kronisk vedvarende hepatitt" og "kronisk lobulær hepatitt" introdusert for milde tilfeller og for alvorlige tilfeller - "kronisk aktiv hepatitt". Tidligere ble det antatt at denne klassifiseringen gjenspeiler prognosen, men senere ble det stillet spørsmålstegn. Etter ny data om etiologi, patogenese, serodiagnose og behandling av kronisk hepatitt ble en ny klassifisering opprettet, som ikke bare tar hensyn til de morfologiske dataene, men også det kliniske bildet og serologiske data. Klassifikasjonen av kronisk hepatitt inkluderer således etiologi, aktivitet og stadium av sykdommen. Derfor kan en nøyaktig diagnose ikke gjøres på grunnlag av bare et klinisk bilde eller en leverbiopsi.

Etiologi. Kronisk hepatitt utmerker seg: virus (forårsaket av hepatitt B-, C- og D-virus eller andre virus), autoimmun (type I, II og III), giftig og kryptogen (idiopatisk, hepatitt med ukjent etiologi). Alkoholholdig og arvelig (metabolisk) hepatitt er utelukket fra klassifiseringen, siden det anbefales å vurdere dem innenfor rammen av den underliggende sykdommen (spesielt alkoholisk leversykdom, Konovalov-Wilson sykdom eller a1-inhibitor av proteasefeil).

Aktivitet. Ved diagnose er det nødvendig å indikere ikke bare etiologien av kronisk viral hepatitt, men også graden av aktivitet, stadium og fase. Dette er mulig når man gjennomfører punkteringsbiopsi i leveren, siden de kliniske tegnene og endringene i biokjemiske parametere ikke alltid korrelerer med aktivitetsgraden av prosessen, spesielt i kronisk hepatitt C.

Hovedkriteriene er tilstedeværelse og alvorlighetsgrad:

  • grenseplate hepatocytnekrose, som erstattes av lymfoidcelleinfiltrat (trinnnekrose);
  • bronekrose, hvor "broer" dannes mellom kar-strukturer - tilstøtende portalkanaler, sentrale vener eller portalkanal og den sentrale venen;
  • degenerasjon og nekrotiske forandringer av hepatocytter inne i lobulene og infiltrering av portalkanaler.

Det er følgende aktivitetsgrader:

  1. minimal (tilsvarende den vedvarende form i den gamle klassifiseringen);
  2. liten;
  3. moderat;
  4. uttalt eller høyt.

Ifølge punkteringsbiopsi er indeksen for histiocytisk aktivitet (IGA) bestemt av Knodel, så vel som graden av fibrose (indeks av leversklerose). Disse dataene tillater oss å etablere ikke bare graden av aktivitet av hepatitt, men også dens stadium til utviklingen av levercirrhose.

Basert på Knodel-indeksen, som tar hensyn til de tre komponentene som er oppført, svarer kronisk hepatitt med minimal aktivitet til 1-3 poeng, med lav (mild) aktivitet - 4-8 poeng; med moderat aktivitet - 9-12 poeng; alvorlig hepatitt (høy aktivitet) - 13-18 poeng. Vanligvis brukes denne Knodel-indeksen i kliniske studier for å evaluere effektiviteten av ulike behandlingsmetoder. I praksis er en tilstrekkelig kvalitativ vurdering av aktiviteten av betennelse, på grunnlag av hvilken lett, moderat og alvorlig kronisk hepatitt isolert.

Morfologiske endringer i leveren oppdages av punkteringsbiopsi og i de såkalte "sunne" bærerne av HBsAg. Derfor er vognen av HBsAg i 6 måneder eller mer tilsvarende kronisk hepatitt.

Fasen. For kronisk viral hepatitt er det viktig å bestemme fasen: tilstedeværelsen eller fraværet av viral replikasjon. Replikasjonsindikator er deteksjon av HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA ved hjelp av laboratorie-PCR-metode. Ved kronisk hepatitt B fungerer HBeAg-deteksjon også som en indikator for replikasjon, men det er sjelden funnet.

Stadiet av kronisk hepatitt reflekterer sykdomsprogresjonen og bestemmes av graden av fibrose:

  • 0 - ingen fibrose,
  • 1 - mild fibrose,
  • 2 - moderat fibrose,
  • 3 - alvorlig fibrose (inkludert bro)
  • 4 - levercirrhose.
Med levercirrhose detekteres uttalt fibrose, hvor strukturen i leveren vevet er forstyrret, samt regenerering noder.

symptomer

Symptomatologi av sykdommen bestemmes av inflammatoriske endringer i leveren, noe som fører til økning og dysfunksjon. Asthenisk-vegetativt syndrom forekommer hos pasienter: svakhet, økt tretthet, nedsatt arbeidsevne, psykologisk labilitet, som skyldes en reduksjon i leverenes antitoksiske funksjon. Det nest vanligste subjektive symptomet er en følelse av tyngde eller smerte av kjedelig karakter i riktig hypokondrium (i leveren). Ofte er dyspeptisk syndrom: tørrhet, bitterhet i munnen, kvalme, dårlig toleranse for fett, flatulens, ustabil avføring. Gulsot blir ofte observert. Med en høy aktivitet av prosessen - en økning i kroppstemperatur, som regel til subfebrile siffer; mulig hemorragisk syndrom (blødning fra nese, tannkjøtt, subkutan blødning). En objektiv studie bestemmes av en forstørret lever, ofte en forstørret milt; ca 1/3 av pasientene har små hepatiske tegn: erytem i palmer, telangiectasia.

Leverdysfunksjon - pigment, protein, antitoksisk - bekreftet ved biokjemiske blodprøver. Hos omtrent halvparten av pasientene oppdages hyperbilirubinemi av varierende grad, hovedsakelig på grunn av tilknyttet bilirubin. Kronisk hepatitt er preget av dysproteinemi: hypoalbuminemi, hyperglobulinemi (økning i gammafraksjon), endringer i protein-sedimentære prøver (tymol, kadmium, Takat-Ara, etc.). Når hepatocytter er skadet, øker aminotransferaser (ALT, AST). Ofte redusert kolesterol, protrombin, fibrinogen. Generelt er analysen av blod en økning i ESR, som avhenger av cytose og proteinendringer. Brudd på leverens absorpsjons- og evakueringsfunksjon bestemmes av nedbrytning med bromsulfalein.

Kronisk hepatitt med minimal aktivitet - I grad (vedvarende) går vanligvis med mindre kliniske symptomer, leveren er litt forstørret, vanligvis smertefri, laboratorieparametrene endres også litt (aminotransferase økes maksimalt 1,5-2 ganger, ESR ikke er mer enn 25 mm / h).

Kronisk hepatitt med moderat og uttalt aktivitet i prosessen (aktiv) kjennetegnes av et levende klinisk bilde, uttalt endringer i biokjemiske tester (aminotransferaser økes 3-5 ganger med moderat uttalt aktivitet i prosessen, 5-10 ganger med høy aktivitet). Sammen med utvidet leveren er det en forstørret milt. Utvikler ofte intrahepatisk kolestase, manifestert av gulsott, kløe i huden, økt bilirubin på grunn av den tilknyttede (direkte) kolesterol, alkalisk fosfatase.

Den autoimmune varianten av hepatitt er preget av høy aktivitet og progressiv forløb av prosessen, stort protein og immunologiske endringer (hypergammaglobulinemi, økte sirkulerende immunkomplekser, antinucleære antistoffer, antistoffer mot glatte muskelceller og levermikrosomer). Hyppige systemiske manifestasjoner: vaskulær sykdom (vaskulitt, hemoragisk syndrom), artritt, glomerulonefritt, nefrotisk syndrom, thyroiditis, erythema nodosum, og andre.

diagnostikk

Diagnosen er basert på symptomene på sykdommen, på deteksjon av en forstørret lever, og ofte milten (med objektiv undersøkelse, hepatoscintigrafi, ultralyd), bestemmelse av nedsatt leverfunksjon og leverbiopsi data. Graden av aktivitet av prosessen tillater å bestemme alvorlighetsgraden av kliniske symptomer, endringer i leverfunksjonstester, protein og immunologiske endringer, morfologiske manifestasjoner.

For å gjenkjenne hepatittens virale karakter, sykdomsstadiet, brukes laboratoriemetoder for å bestemme markørene for hepatittvirus i blodserum:

  • Serologiske markører for hepatitt B er HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcAb IgM, IgG Ab HBc, replikasjonen av HBV DNA i en fase, bestemmes HBeAg, HBV-DNA, HBcAb IgM. Serokonversjon, ledsaget av utskifting av HBeAg med HBeAb, observeres under overgangen til den integrerende fasen av sykdommen, med en tendens til en reduksjon i aktiviteten av den patologiske prosessen i leveren; Forverring av sykdommen i denne perioden kan utløses ved eksponering for leveren av giftige stoffer eller infeksjon med andre hepatittvirus (D, C).
  • Hepatitt D serummarkører er HDV Ab IgG, HDV IgM, HDV RNA, med de to siste markørene som er tilstede i virusreplikasjonsfasen.
  • Infeksjon med hepatitt C-virus i den replikative perioden i pasientens serum kan bestemmes IgM-antistoffer mot viruset C (HCV Ab IgM) og til viralt RNA (HCV RNA) og i den integrerende perioden - IgG-antistoffer (HCV IgG).

Differensiell diagnose:

  • Utbruddet av kronisk hepatitt kan ligne akutt viral hepatitt. Leverbiopsi er nødvendig for å bestemme alvorlighetsgraden av sykdommen, klinisk og laboratoriedata er ikke nok for dette.
  • Hos ungdom bør Wilsons sykdom utelukkes, som med det kan bildet av kronisk hepatitt utvikles lenge før utseendet på nevrologiske symptomer og Kaiser-Fleischer-ringene; For å klargjøre diagnosen, bestem nivået av ceruloplasmin og kobber i serum og urin og kobberinnholdet i leveren.
  • Postnekrotisk skrumplever og primær biliær cirrhose har en rekke vanlige trekk ved kronisk autoimmun hepatitt, men disse sykdommene kan skelnes mellom biokjemiske, serologiske og histologiske studier.
  • Kronisk autoimmun hepatitt er ikke alltid mulig å skille fra kronisk viral hepatitt, spesielt i kroniske autoimmun hepatitt utviser antistoffer mot virusantigener, som i viral hepatitt - autoantistoffer.
  • Artritt, allergisk hud vaskulitt, pleuritt og andre ekstrahepatiske manifestasjoner, for ikke å nevne de autoantistoffer ofte tjene som grunnlag for den feilaktig diagnose av reumatoid artritt, eller systemisk lupus erythematosus. I motsetning til kronisk autoimmun hepatitt, er disse sykdommene uvanlige for alvorlig skade på leveren.

Moderne diagnostiske evner gjør det mulig å gjenkjenne kronisk hepatitt i de tidlige utviklingsstadiene og velg adekvate behandlingsmetoder.


Relaterte Artikler Hepatitt