/ cirrhosis

Share Tweet Pin it

Cirrhosis er en diffus prosess karakterisert ved fibrose og transformasjon av den normale strukturen av leveren med dannelsen av noder. Det tjener som sluttstadiet av en rekke kroniske leversykdommer. Alvorlighetsgraden og prognosen for cirrhose er avhengig av volumet av den gjenværende fungerende masse av leveren parenchyma, alvorlighetsgraden av portal hypertensjon og aktiviteten til den underliggende sykdommen, som førte til forstyrrelse av leveren.

ICD-10 • K74 Fibrose og levercirrhose • K70.3 Alvorlig levercirrhose • K71.7 Med giftig leverskade • K74.3 Initial biliær cirrhose • K74.4 Sekundær biliær cirrhose • K74.5 Bilskirrhose, uspesifisert • K74.6 Andre og uspesifisert levercirrhose • K72 Kronisk leversvikt • K76.6 Portal hypertensjon.

Et eksempel på formuleringen av diagnosen

(Barneklubb)

Dekompensert (Child-Pugh klasse C)

Edematøst-Ascisk syndrom. Hepatisk encefalopati

Levercirrhose er den viktigste dødsårsaken fra sykdommer i fordøyelsessystemet (unntatt svulster). Utbredelsen er 2-3% (basert på obduksjonsdata). Levercirrhose observeres 2 ganger oftere hos menn over 40 år i forhold til befolkningen generelt.

De vanligste årsakene til cirrose er følgende sykdommer og lidelser... ■ Virusnyegepatity- (B, C, D) ■ Pochtivsegdarazvitiyualkogolnogotsirrozapredshestvuetpostoyannoeupotrebleniealkogolyavtecheniebolee10let.Riskporazheniyapechenidostovernouvelichivaetsyapriupotrebleniibolee40-80gchistogoetanolavdenvtechenie minst 5 år ■ Immunnyezabolevaniyapecheni: autoimmunnyygepatit sykdom "transplantantprotivhozyaina» ■ Zabolevaniyazholchnyhputey:.- Er ivnutripechonochnayaobstruktsiyazholchnyhputey, vyzvannyerazlichnymiprichinami, holangiopatiiudetey ■ Metabolske sykdommer :. Hemochromatosis, a1-antitrypsinmangel, sykdom Wilson, Kov,, amiodaron C), toksiner, kjemikalier. ■ Andre infeksjoner: schistosomiasis, brucellose, syfilis, sarkoidose. ■ Andre årsaker: ikke-alkoholisk hepatohepatitt, hypervitaminose A. Tid, behov oedlyarazvitiyafibrozapecheni, er vznachitelnoystepenizavisitotetiologicheskogofaktora.Naiboleechastonablyudaemyeformyfibrozaitsirrozarazvivayutsya langsomt alkoholisk cirrhose dannet ved 10-12 år med alkoholmisbruk, blir viral levercirrhose dannet i 20-25 år etter infeksjon. Den raskeste utviklingshastigheten av cirrhose (flere måneder) ble observert hos pasienter med biliær obstruksjon av tumoretiologi og hos nyfødte med atresi i gallrørene.

Forebygging av levercirrhose inkluderer rettidig identifisering av forhold som kan føre til utvikling og tilstrekkelig korreksjon av de påviste bruddene. ■ Hemokromatose. Noen få studier har vist den økonomiske effektiviteten av populasjonss screening for arvelig hemokromatose. Under screeningen bestemmes serumjern, total og fri serum jernbindende kapasitet. Hvis disse er forhøyet, er de bestemt på nytt, og en betydelig økning i pasienten undersøkt ved hemokromatose ■ Skriningnazloupotrebleniealkogolem :. OgranicheniepotrebleniyaalkogolyadostovernoumenshaetveroyatnostrazvitiyatsirrozapecheniB.VozmozhnoprimenenieCAGE test (Cut snitt, av sint, sint, skyld av skyldig, den tomme-tom), som omfatter fire spørsmål. 1. Fikk du følelsen av å redusere drikken din? 2. Fikk du en følelse av irritasjon, hvis noen fra omgivelsene (venner, slektninger) fortalte deg om behovet for å redusere bruken av alkoholholdige drikker? 3. Har du noen gang følt seg skyldig i å drikke? 4. Har du lyst til å ta alkohol neste morgen etter en episode med å drikke alkohol? Følsomhet og spesifisitet er ca 70%, hovedfordelen er muligheten til å teste når man samler historien. Et positivt svar på mer enn to spørsmål gjør det mulig å mistenke alkoholavhengighet, ledsaget av endringer i atferd og personlighet. Fra laboratorie tegn kan markører av alkoholmisbruk være den overvektige økningen i AST-aktivitet sammenlignet med ALT, en økning i GGT, Ig A, og en økning i gjennomsnittet rødt blodvolum. Alle disse funksjonene har en høy spesifisitet ved en forholdsvis lav følsomhet med unntak av GGT aktivitetsøkning som er ansett som en meget spesifikk tegn på alkohol og alkohol zavisimostiA ■ SkriningnavirusygepatitaBiC :. Podrobneesm.statyu "Gepatityvirusnyeostryeihronicheskie". I tilfelle av en voksen ■ Screening av slektninger til pasienter med kronisk lesjon av pecs no. Undersøk slektninger av den første graden av slektskap ALTvyshe1,0; Risikoen er spesielt viktig hos pasienter over 45 år. Alle pasienter i fare må gjennomgå en ultralyd av leveren for å oppdage steatosis. Pasienter bør informeres om muligheten for å utvikle levercirrhose.

Screening for direkte detektering av cirrhosis blir ikke utført. Screeningsaktiviteter utført for å identifisere sykdommer og tilstander som kan føre til levercirrhose (se over avsnittet "Forebygging").

Levercirrhose er delt i henhold til etiologi (se avsnittet "Etiologi" ovenfor) og alvorlighetsgraden, for hvilken Child-Pua-klassifiseringen er brukt (Tabell 4-10). Tabell 4-10. Bestemmelse av alvorlighetsgraden av levercirrhose ifølge Child - Pugh

Mild, lett å behandle

Spent, vanskelig å behandle

Konsentrasjonen av serum bilirubin, μmol / l (mg%)

Nivået på albuminserum, g

Prothrombintid (er) eller protrombinindeks (%)

Endringer i mental status

Det er ingen brudd og endringer i bevissthet, intellektuelle og atferdsfunksjoner blir bevart

Søvnløshet eller omvendt hypersomnia (patologisk døsighet i løpet av dagen og søvnløshet om natten), redusert oppmerksomhet, konsentrasjon, angst eller eufori, irritasjon er også mulig

Utilstrekkelig oppførsel, sløvhet, uskarpt tale, asterix

Disorientasjon i rom og tid, hyperrefleksion, patologiske reflekser, dumhet

Mangel på bevissthet og reaksjon selv til sterke stimuli, koma

Det er også nødvendig å diagnostisere comorbiditeter: patologier forbundet med alkoholmisbruk (for eksempel kronisk pankreatitt), kronisk hjertesvikt (som kan forårsakes ikke bare ved hjertepatologi, men også ved hemokromatose), diabetes mellitus (assosiert med ikke-alkoholholdig fettsleversykdom og hemokromatose), autoimmun patologi, risikofaktorer for viral hepatitt (se artikkelen "Hepatittviral akutt og kronisk"). Familiehistorie bør undersøkes nøye og utspørres om narkotika som brukes.

Obligatoriske undersøkelsesmetoder ■ Generell analyse: Trombocytopeni er et tegn på hypersplenisme, økt ESR er mulig som en av manifestasjonene i det immunobentennende syndromet. ■ Biokjemisk undersøkelse av blodet. Syndromytolyse: Økt aktivitet av ALT, AST, bestemmer også forholdet mellom AST / ALT. For en følelse av primær bovin skrumplever, skjermet hepatitt. Koncentrasjon av bilubin. ■ Koagulogram en: protrombinovyyindekssnizhenpripechonochno-kletochnoynedostatochnosti ■ Immunoglobuliner: povyshenieIgAharakternodlyaalkogolnogoporazheniyapecheni, IgM-dlyaPBTsliboostrogoprotsessa, IgG-prosess for kronisk ■ Markoryvirusovgepatitovpozvolyayutdostovernodiagnostirovatetiologiyuporazheniyapecheni: ✧HBsAg; ✧HBeAg, ✧HBV-DNA; ✧anti-HCV; ✧HCV-RNA; ✧opredelenievirusnoynagruzkiHCV; ✧opredeleniegenotipaHCV.. ; ✧anti-HDV; ✧HDV-RNA.

Ytterligere undersøkelsesmetoder

■ Biohimicheskoeissledovaniekrovi.✧Kontsentratsiyazheleza, obschayazhelezosvyazyvayuschayasposobnostsyvorotki, nasyschenietransferrina, kontsentratsiyaferritina: issledovaniyaprovodyatpripodozreniinagemohromatoz.✧Opredelenie glomerulær filtrering: den antatte utvikling hepatorenalt syndrom ■ Drugieissledovaniya.✧Kontsentratsiyagormonovschitovidnoyzhelezy :. SvobodnyyT4, TTG, ATktireoidnoyperoksidaze-dlyavyyavleniyaautoimmunnyhporazheny (chaschepriporazhenii lever hepatitt C virus).✧Soderzhaniekrioglobulinov: for påvisning av kryoglobulinemi trantimitohondrialnyhAT: harakternydlyapervichnogobiliarnogotsirrozapecheni-obnaruzhivayutboleechemv90% sluchaev.✧TitrantiyadernyhAT: obnaruzhivayutpri cirrhose som utvikles i utfallet av autoimmune gepatita.✧TitrATkpechonochno-pochechnymmikrosomam: harakternydlyaautoimmunnogogepatita2tipa.✧TitrATkgladkoymuskulature: harakternydlyaautoimmunnogogepatita1tipa.✧Issledovaniefenotipa av α1-antitrypsin (diagnose av medfødt mangel på α1-antitrypsin).✧Opredeleniesutochnoyproteinurii.Koncentrasjon av cereloplasmin (utelukkelse av sykdom) sona-Konovalov, prikotoroykontsentratsiyatseruloplazminasnizhena).✧α-fetoprotein: egosoderzhanie ofte forhøyet i levercellekreft (konsentrasjon 500 g / l med en høy grad av pålitelighet som indikerer karsinom diagnose).

Obligatoriske undersøkelsesmetoder ■ UZIorganovbryushnoypolosti lever, selozenka, sistemavorotnoyveny, zholchnyypuzyr, podzheludochnayazheleza, pochki.✧Zametnoepovyshenieehogennostipecheniukazyvaetnanalichie steatose og fibrose, men frekvensen nespetsifichen.✧Uvelichenieselezonki, rasshireniesosudovvorotnoysistemyividimyekollateralisvidetelstvuyutonalichiiportalnoygipertenzii.✧PriUZIlegkomozhnoobnaruzhitdazhenebolshoekolichestvo ascites, er imidlertid ultralyd bestemmelse av fluider ofte unøyaktig ■. FEGD: Ved installasjon og diagnostisering av leverenes lever er det obligatorisk å utføre graden av variekal forstørrelse i spiserøret. Det er ingen endoskopisk undersøkelse gjentatt med 3 års mellomrom. Det er tre grader av åreknuter pischevoda.✧1stepen-varikoznorasshirennyevenyspadayutsyaprinagnetaniivozduhavpischevod.✧2stepen-promezhutochnayamezhdu1i3stepenyu.✧3 graders - varikøse veneokklusjon forårsake esophageal lumen ■ Biopsiyapechenisgistologicheskimissledovaniembioptata (opredelenieindeksafibrozaiindeksagistologicheskoyaktivnosti).✧Biopsiyupechenimozhnoprovoditpripriemlemyhkoagulyatsionnyh indikatorer :. INR er mindre enn 1.3 eller protrombin-indeks større enn 60 %, blodplate teller mer enn 60 • 109 / l. edenieprotsedurypodkontrolemUZIpozvolyaetumenshitriskrazvitiyaoslozhneny. ■ Issledovanieastsiticheskoyzhidkosti.✧Opredeleniekletochnogo blanding innbefattende Biokjemi (først og fremst for å bestemme innholdet av protein) og mikrobiologisk forskning. hypertensjon i forbindelse med cirrhosis. рис Holde og nevrofilose mer enn 250 × 106 / er diagnostisert med spontan ogobakteriell peritonitt.

Ytterligere undersøkelsesmetoder, MRI i bukorganene: Lever, milt, nyre, bukspyttkjertel - om nødvendig, for å klargjøre diagnosen.

■ Obstruksjon av gulvbanene: preget av gul tuberkulose eller frysing, bolivzhivote. Typisk økning i konsentrasjonen av bilirubin og aktiviteten av alkalisk fosfatase og aminotransferase. Med ultralyd, CT, MR utviser ekspansjons intrahepatisk galleganger og felles gallegang, iblant - årsaken til obstruksjon (f.eks stein) ■ Alkogolnyygepatit gulsott, feber, leukocytose atom venstre skift, abdominal smerte, alkoholisk historie.. For å bekrefte diagnosen utføres en ultralyd av leveren, i noen tilfeller er det behov for leverbiopsi. ■ Giftige effekter i andre stoffer: De har ikke blitt brukt. Man må huske på at en fettlever og fibrose kan resultere i forlenget parenteral ernæring ■ Virusnyegepatity :. Vozmozhnyzheltuha, diskomfortvzhivote, kvalme, oppkast, uvelichenieaktivnostiaminotransferaz.Temnemenee manifestasjoner kan være i området fra minimal (i kronisk hepatitt C) for å fulminant leversvikt. Diagnose krever serologisk testing for virale markører. ■ Autoimmun hepatitt: Mest typisk for unge kvinner. Karakterisert av alvorlig svakhet i kombinasjon med gulsott. I debut av sykdommen er det registrert en økning i aminotransferaseaktiviteten, og senere - typiske tegn på kronisk leverskade (økning i bilirubinkonsentrasjon, reduksjon i protrombininnhold, økning i INR). Symptomer på dekompensasjon for sykdomsutbrudd er ikke typiske. Noen ganger er polyklonal hypergammaglobulinemi funnet. Å etablere en diagnose av antinuclear AT, AT for å glatte muskelceller, AT til lever og nyre-mikrosomer. Aminotransferaseaktivitet økes vanligvis litt. I 90% av tilfellene er det mulig å detektere mitokondriell AT ■ Pervichnyyskleroziruyuschiyholangit :. Chascherazvivaetsyaumuzhchinvvozraste20-30let.Chastodiagnostiruyutubessimptomnyhpatsientov med øket alkalisk fosfatase-aktivitet, spesielt i pasienter som er diagnostisert med inflammatoriske sykdommer i tykktarmen (vanligvis med ulcerøs kolitt). Karakterisert av gulsott, kløe, magesmerter, vekttap. Aminotransferaseaktivitet økes vanligvis med ikke mer enn 5 ganger. Diagnosen er laget av endoskopisk kolangiografi. ■ Ikke-alkoholholdig fettsleversykdom er karakteristisk for personer med fedme, som lider av sukker diabetes og de som har hyperlipidemi, men kan også forårsake en person med kroppsgraft. Den eneste endringen i biokjemiske parametere kan være en økt aktivitet av GGTP. Hos noen pasienter utvikler sykdommen seg til skrumplever. Ultrasonography avslører tegn på fettlever (steatosis). Med en økning i aktiviteten til det transgene. I de senere stadiene av sykdommen utvikler gulsott og ascites. For å etablere diagnosen er det nødvendig å bestemme transferrinmetning og blodkonsentrasjon av ferritin. Leverbiopsi er nyttig i tilfeller av leverkreft mistanke om bakgrunnen gemohromatoza.✧BoleznVilsona-Konovalova: zabolevanienachinaetsya, kakpravilo, vmolodomvozraste.Simptomatikavariabelna: svakhet, tap av appetitt, magesmerter, tremor, mangel på koordinasjon, muskel dystoni, mental svekkelse. Leverskader varierer også fra uutviklede endringer til fulminant leversvikt. En økning i transaminases aktivitet, konsentrasjonen av bilirubin er typisk, men aktiviteten av alkalisk fosfatase ligger innenfor det normale området. Diagnosen er antydet med en reduksjon i serumkonsentrasjonen av ceruloplasmin og deteksjon av Kaiser-Fleischer-ringen i en hornhinneundersøkelse med en slitlampe. For å bekrefte diagnosen utført en undersøkelse med en daglig utskillelse av kobber i urinen og leverbiopsiprøver med definisjonen av deres innhold medi.✧Nedostatochnostα1 antitrypsin ■ Zastoyvpecheniprihronicheskoyserdechnoynedostatochnosti :. Harakternysimptomyserdechnoynedostatochnosti, kvalme, oppkast, hepatomegali, splenomegali, abdominal smerte, økt transaminaser, økt bilirubin, økt INR og redusert albuminkonsentrasjon. For å bekrefte diagnosen utføres ekkokardiografi og doppler i leveren og dets kar. Langvarig kronisk hjertesvikt kan føre til utvikling av hjertecirrhose. ■ Obstruksjonsforstyrrelser i leversystemet (inkludert HBDD - Chiari syndrom). Typisk hepatosplenomegali, smerte, kvalme, ascites, gulsott. Dopplerografi av leverens utgående fartøy er nødvendig for å etablere diagnosen. ■ Kryptogen sirrhose er diagnostisert i fravær av kliniske og laboratorie tegn på andre årsaker til cirrose.

Indikasjoner for spesialisthøring

■ oftalmologisk :. ObyazatelnoissledovaniesprimeneniemschelevoylampydlyaobnaruzheniyakoltsaKayzera-Fleischer ■ kardiolog :. Privyrazhennyhyavleniyah kongestiv kronisk hjertesvikt, for behandling av den underliggende sykdom, som fører til hjerte cirrhose ■ psykiater: vsluchaealkogolnoyzavisimosti, atakzheposleisklyucheniyapechonochnoyentsefalopatiidlyadifferentsialnoydiagnostiki med psykiatriske lidelser ■ Meditsinskiygenetik :. Pripredpolagaemomnasleduemomharakterezabolevaniyaineobhodimostigeneticheskogokonsultirovaniya. ■ odstvennikovbolnogopervoystepenirodstva transplantasjon kirurg: dlyaopredeleniyavozmozhnostiitselesoobraznosti levertransplantasjon.

... Målene for terapi Zamedlenieprogressirovaniyatsirrozapecheni ■ ■ ■ Umenshenieiliustranenieklinicheskihproyavleniyioslozhneniytsirrozapecheni Povysheniekachestvaiprodolzhitelnostizhiznibolnyhstsirrozompecheni.Lechenietsirrozovpecheniskladyvaetsyaizsleduyuschihmeropriyaty ■ Lechenieosnovnogozabolevaniya.Antifibroticheskaya terapi er i den eksperimentelle stadium av utviklingen ■ ■ Podderzhkaoptimalnogonutritivnogostatusa Preduprezhdenierazvitiyaoslozhneny:.. Krovotecheniyaizvarikoznorasshirennyhven, ascites, pochechnoynedostatochnosti, pechonochnoyentse falopati, spontan bakteriell peritonitt. ■ Behandling av avanserte komplikasjoner.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Pasienter med levercirrhose med tegn på dekompensasjon (klasse B og C i henhold til BARN - Pugh) er underlagt behandling med pasienter. Varigheten av pasientbehandling, avhengig av alvorlighetsgraden av skrumplever, er 28-56 dager. Hospitalisering er også vist i følgende situasjoner. ■ Pripodozrenii på blødnings varicer av spiserør og mage vener (letal komplikasjon.) - tilstedeværelsen av blodig oppkast eller Melena og hemodynamiske tegn på indre blødninger ■ PrinalichiipechonochnoyentsefalopatiiIII-IVstadii, atakzhe II trinnet når det er umulig å gjennomføre tilfredsstillende overvåkning og behandling i poliklinisk ■. Med utviklingen av komplikasjoner av cysten: vanskeligheten med å puste, som krever et dampsenter og observasjon av pasienten etter fjerning av syklisk væske; rtavzhivote, trebuyuschegoprovedeniyalaparotsentezaiisklyucheniyaspontannogobakterialnogoperitonita; ✧razryvovpupkavsledstviechrezmernogovnutribryushnogodavleniya, prikotoryhneobhodimahirurgicheskayakorrektsiya ■ Prirazvitii blant cirrhose nyreinsuffisiens (hepato-renal syndrom) A, diagnostisert i første rekke når konsentrasjonen av serum-kreatinin 132 umol / l (1,5 mg%)..

Diagnosen av skrumplever, diagnostiske tegn

Ved etablering av diagnose av mistenkt cirrhose er ofte mulig å ha basert på historien - alkoholmisbruk, en viral hepatitt B, C og D, nærværet av typiske klager (neseblødninger, dyspepsi, tretthet, magesmerter, etc.) tar hensyn til resultatene av fysisk undersøkelse: telangiectasia i området av ansikts- og skulderbelte, palmarens erytem og fingerhøyninger, blanchering av neglene (et tegn på lavt serumalbumin), fenomenet hemorragisk diatese (blødning av slimhinnet nese glass og gummier, subkutan petekkier og blødning, lokal eller generalisert purpura), nedgangen av kraft og skjelettmuskel atrofi gråaktig bleke hud eller moderat ikterichnost sklera, fortettet leveren med skarp nedre kant, splenomegali med en tendens til leykotrombotsitopenii, endokrine lidelser (sykdommer hårvekst, akne, gynekomasti, infertilitet, etc.). De forsterker diagnosen ved å oppdage karakteristiske biokjemiske endringer: hyperaglobulinemi, hypoalbuminemi, økt aktivitet av aminotransferaser, hyperbilirubinemi på grunn av den konjugerte pigmentfraksjonen etc.

Ultralyd gir informasjon om tilstanden til fartøyene i portalsystemet. Ved bruk av beregnet tomografi blir en endring i leverens størrelse, en liten mengde ascitisk væske og en reduksjon i portalblodstrømmen bestemt. Esofagoskopi og røntgenundersøkelse av spiserøret gjør det mulig å oppdage esophageal åreknuter, noe som er av avgjørende betydning for diagnosen. Ved hjelp av en morfologisk studie av leverbiopsi, finnes diffus distribuerte pseudosegmenter, omgitt av bindevevs septa. I tillegg etablerer den morfologiske typen skrumplever og aktivitetsgraden av prosessen.

Gjenkjennelse etiologiske former av cirrhose basert på Anamnese data (alkoholisme, viral hepatitt, etc.), egenskaper av det kliniske bildet, identifisering av spesifikke markører etiologisk faktor (påvisning av antistoffer mot hepatitt virus B, C og D i viral cirrhose, alkoholisk cirrhose med alkoholisk hyalint). Ved diagnosen av etiologiske typer skrumplever er den største vanskeligheten forskjellen mellom primær og sekundær biliær cirrose. Egenskapene til det første - med gradvis innsett uten kløe smerte og temperaturen senere utvikling av gulsott, tidlig vises høy aktivitet av alkalisk fosfatase som ikke samsvarer grad hyperbilirubinemi, antistoffer mot E tohondroidalnoy fraksjon og forhøyede nivåer av IgM. I sekundær biliær cirrhosis, sammen med symptomene på cirrhosis, er det tegn på sykdommen som forårsaket det. Mindre hyppig enn med primær biliær cirrhose, melasma, xanthoma og xanthelasma, observeres osteoporose.

Diagnosen levercirrhose i a-antitrypsinmangel er gjort ved bestemmelse av Pi-fenotypen ved immunoelektroforese. Kongestiv cirrhose, dannet i sluttfase forløper med vedvarende ascites, hepatosplenomegali,.no i motsetning til andre former for cirrhose ledsaget av alvorlig dyspné, halsvene-distensjon, cyanose, høyt venetrykk.

Differensiell diagnose av levercirrhose

Levercirrhose skal skilles fra kronisk aktiv hepatitt, leverfibrose, leverkreft, hepatisk echinokokkose, konstrictiv perikarditt, leveramyloidose. På grunn av det faktum at cirrose utvikler seg gradvis, er det i enkelte tilfeller umulig å skille mellom kronisk aktiv hepatitt. Tilstedeværelsen av tegn på portalhypertensjon (åreknuter i den nedre tredjedel av spiserøret) indikerer overgangen av hepatitt til cirrhose. Leverfibrose som en uavhengig sykdom er vanligvis ikke ledsaget av kliniske symptomer og funksjonsforstyrrelser. I noen tilfeller utvikler medfødt og alkoholisk fibrose i leveren portalhypertensjon, noe som fører til diagnostiske problemer. Morfologisk, fibrosis lobular arkitektonics av ​​leveren er bevart. Leverkreft er preget av mer akutt progressjon av sykdommen, markert progressiv kurs, utmattelse, feber, smertesyndrom, leukocytose, anemi, kraftig økt ESR. Pathognomonisk tegn på leverkreft - Abelian-Tatarinov positiv reaksjon - Identifikasjon av a-fetoproteiner (føtal serumglobuliner).

Diagnosen er bekreftet av dataene for målbiopsi. Ved alveolær echinokokkose blir diagnosen utført på grunnlag av hemagglutineringsreaksjonen og latexagglutinering med ekkinokokantigenet, under hvilke spesifikke antistoffer detekteres, i noen tilfeller anvendes laparoskopi. Med constrictive perikarditt karakteriseres de første tegnene på hjertekompresjon av en følelse av tyngde i riktig hypokondrium, forstørrelse og komprimering av leveren, hovedsakelig venstreflaten. Kortpustet oppstår under fysisk anstrengelse, pulsen er myk, liten fylling. Kriteriene for pålitelig diagnose er resultatene av ekkokardiografi. Lever amyloidose er pålitelig diagnostisert ved punktering av biopsi data.

Ed. prof. I Bronovets

"Diagnose av skrumplever, diagnostiske tegn" ?? en artikkel fra Hepatologi-delen

Kapittel 6. Leversykdommer

E80.4. Gilbert syndrom.

Gilbert syndrom - pigment steatose (enkel familie cholehemia, konstitusjonelle hyperbilirubinemi, idiopatisk ukonjugert hyperbilirubinemi, arvelig ikke-hemolytisk gulsott) med en autosomal dominant arvegangen som er karakterisert ved forbigående moderat økning i innholdet av ubundet (indirekte) bilirubin. Syndromet ble først beskrevet av franske leger A.N. Gilbert og P. Lereboullet i 1901

Dette er den vanligste formen for arvelig pigmentert hepatose, som oppdages hos 2-5% av befolkningen. Blant kaukasiere er forekomsten av syndrom 2-5%, blant Mongoloids - 3%, blant Negroids - 36%. Sykdommen manifesterer seg i ungdomsårene og forekommer nesten gjennom livet. Det er vanligere hos menn.

Etiologi og patogenese

Syndromet er forårsaket av en mutasjon i UGT1A1-genet, som koder for et enzym uridindifosfatglyukuroniltransferazu (UDFGT). I patogenesen til syndromet er følgende lenker:

• Krenkelse av fangst av bilirubin ved mikrosomer av vaskulærpol av hepatocytter;

• forstyrrelse av bilirubintransport med glutation-8-transferase, som gir ukonjugert bilirubin til hepatocytmikrosomer;

• Inferioriteten til enzymet mikrosom UDVHT, med hvilket bilirubin er konjugert med glukuronsyre og andre syrer.

I Gilbert syndrom UDFGT aktivitet bare redusert med 10-30% i forhold til norm, den viktigste betydning avbrudd fange bilirubin hepatocytter, som er forbundet med en anomali i membranpermeabilitet og intracellulær transport defekt protein.

Utvekslingen av bilirubin består av transport i blodplasma, fangst i leveren, konjugering, utskillelse av bilar (figur 6-1).

Ca 250-300 mg ukonjugert bilirubin produseres daglig i kroppen: 70-80% av denne mengden er resultatet av den daglige nedbrytningen av blodlegemhemoglobin, 20-30% er dannet fra heme proteiner i beinmarg eller i leveren. I løpet av en dag blir ca. 1% av sirkulerende røde blodlegemer desintegrert hos en sunn person.

Bilirubin, som dannes i cellene i retikuloendotelet, er en giftig forbindelse. Den kalles ukonjugert, indirekte eller fri, ubundet bilirubin (på grunn av reaksjonens spesifisitet ved bestemmelse), er uoppløselig i vann. Det er derfor i blodplasmaet det er tilstede i form av en forbindelse med albumin. Albumin-bilirubinkomplekset forhindrer innføring av bilirubin gjennom glomerulær membran i urinen.

Med blodstrømmen kommer indirekte bilirubin i leveren, hvor denne form for bilirubin blir transformert til en mindre giftig form - direkte (bundet, konjugert) bilirubin. Begge brøkene utgjør totalt bilirubin.

I leveren separeres ukonjugert bilirubin fra albumin ved mikrovilli-nivået av hepato-

Fig. 6-1. Utveksling og bilirubin injeksjon

cytes, fange det med intrahepatisk protein. Konjugering av bilirubin med dannelsen av mono- og diglukuronider (konjugert bilirubin) gir UDPHT.

Isolering av bilirubin i galle er det siste stadiet av pigmentutveksling og skjer gjennom cytoplasmiske membraner av hepatocytter.

Galle konjugert bilirubin som danner et makromolekylært kompleks med kolesterol, fosfolipider og gallesalter. Videre galle det går inn i tolvfingertarmen og tynntarmen hvor forvandlet til urobilinogen, hvorav en del blir absorbert gjennom tarmveggen går inn i portvenen, og blodstrømmen overføres til leveren (enterohepatiske sirkulasjon), som er fullstendig ødelagt.

Hovedmengden urobilinogen fra tynntarmen kommer inn i tyktarmen, der, under påvirkning av bakterier, blir det sterikobilinogen og utskilles i avføringen. Mengden av fecal stercobilin og stercobilin varierer fra 47 til 276 mg / dag, avhengig av kroppsvekt og kjønn.

Mindre enn 2% bilirubin utskilles i urinen som urobilin.

Svak yellowness, inkludert icteric sclera, er det viktigste symptomet for sykdommen. I noen tilfeller oppstår hudfarging (Fig. 6-2, a), spesielt føttene, håndflatene, nasolabialt trekant, armhulene.

Fig. 6-2. Gilbert syndrom: a - pasient - deltaker i en skjønnhetskonkurranse; b - ultralyd: ingen endringer; i - makrobruk av leveren med lipofuskinakkumulering

Pasienter bør undersøkes i dagslys. Med elektrisk lys er hudfargen forvrengt og kan feilfortolkes.

Yellowness av huden og synlige slimhinner blir godt merkbar når nivået av bilirubin i blodserumet når 43-50 μmol / l og over.

Gulhet og hyperbilirubinemi er intermitterende i naturen, så disse symptomene er sjelden permanent. Stress (for eksempel under undersøkelser eller når det er mye fysisk anstrengelse som oppstår under vektløfting) bidrar til utseendet av gulsott og øker sclera-smeden. Symptomer forsterkes av ulike operasjoner, katarralsykdommer, feil kosthold, fasting, alkohol og visse typer medisiner. Den totale bilirubinen i Gilbert syndrom varierer fra 21 til 51 μmol / l og øker med jevne mellomrom til 85-140 μmol / l.

I halvparten av tilfellene observeres dyspeptiske klager: flatulens, forstyrret avføring, kvalme, kløe, mangel på appetitt. Forekomsten av gulsot kan være ledsaget av ubehag i leveren og svakheten.

Syndromet er forbundet med bindevevsdysplasi (spesielt ofte i typen Marfan og Ehlers-Danlos syndromer).

Diagnose av sykdommen innebærer testing.

Testen for innholdet av bilirubin i blodserumet, som øker på bakgrunn av fasting. Pasienten mottar ernæring i 2 dager, hvis energiværdi ikke overstiger 400 kcal / dag. Utfør bestemmelsen av nivået av bilirubin i blodserumet i en tom mage og etter 48 timer. Prøven er positiv dersom stigningen er

Test med fenobarbital - nivået av bilirubin reduseres mens fenobarbital tas ved å indusere konjugerte leverenzymer.

Test med nikotinsyre - intravenøs administrering av stoffet forårsaker en økning i nivået av bilirubin ved å redusere den osmotiske resistansen til erytrocytter.

Resultatet av avføring analyse for stercobilin er vanligvis negativ.

Leverprøver, spesielt nivåene av AST, ALT, alkalisk fosfatase og andre enzymer, er som regel innenfor det normale området eller litt forhøyet. En økning i totalt protein og dysproteinemi kan forekomme; protrombintid - innenfor normale grenser. Markører av hepatitt B, C, D er fraværende.

Molekylær diagnostikk inkluderer DNA analyse av PDHGT genet.

Bruke ultralyd i mageorganene til å bestemme størrelsen og tilstanden til leveren parenchyma (figur 6-2, b); dimensjoner, form, veggtykkelse, mulige steiner i galleblæren og gallekanaler.

Hvis det er indikasjoner på å utelukke kronisk hepatitt (CG) og levercirrhose, utføres en perkutan leverbiopsi med en morfologisk vurdering av biopsien.

Morfologiske endringer i leveren steatose karakterisert hepatocytter og deres akkumulering i et gulaktig brun lipofuskinpigment, ofte i midten av knastene langs gallen kapillær (fig. 6-2, c).

Differensialdiagnose omfatter alle typer av hyperbilirubinemi (tabell. 6-1), hemolytiske anemier, medfødt hepatisk cirrhose og hepatitt, galle atresien trekk eller tynntarmen, etc.

Tabell 6-1. Differensiell diagnose av arvelig hepatose

Pasienter trenger vanligvis ikke spesiell behandling, siden Gilbert syndrom ikke er en sykdom, men et individ, genetisk bestemt funksjon av organismen. Den viktigste betydningen er overholdelse av studiemåte, arbeid, hvile, ernæring.

Alkoholholdige drikker og fettstoffer er ekstremt uønskede, fysisk overbelastning (profesjonell sport), isolasjon, lange pauser mellom måltider og væskebegrensning anbefales ikke.

Komponenter av terapi og forebygging av forverrelser av Gilbert syndrom:

• utelukkelse av provokerende faktorer (infeksjoner, fysisk og psykisk stress, bruk av hepatotoksiske stoffer og alkohol);

En episode av gulsott kan løse seg selv uten bruk av narkotika.

Hvis bilirubin-nivået opp til 50 mol / l, og er ledsaget av dårlig helse, kan motta en kort løpet av fenobarbital (1,5-2,0 mg / kg, eller 30 til 200 mg / dag i 2 doser av 2-4 uker). Fenobarbital (Luminal *) er inkludert i slike preparater som Corvalolum * Barboval * * valokordin, men noen ganger ønsket å bruke disse preparatene (20-30-40 dråper 3 ganger daglig i en uke)

selv om effekten av slik behandling bare observeres hos en liten andel av pasientene. Ved enzyminduse monooksidaznoy hepatocytt-systemet, bortsett fra fenobarbital, referert ziksorin (flumetsinol *) tilordnet ungdom dose 0.4- 0,6 g (4-6 kapsler) 1 gang per uke, eller 0,1 gram 3 ganger daglig innen 2-4 uker Under påvirkning av disse stoffene er redusert bilirubin i blodet, dyspepsi symptomene forsvinner, men oppstår under behandling apati, døsighet og ataksi. I slike tilfeller er disse stoffene administreres i minimale doser ved sengetid som lar deg ta dem i lang tid.

På grunn av det faktum at en betydelig andel av pasienter som opplever utvikling av kolecystitt og gallestein, anbefale å motta infusjoner av choleretic urter periodiske tyubazh sorbitol (xylitol), Carlsbad, salter, etc. Viser gepatoprotektory :. ursodeoksycholsyre medikamenter (ursosan * ursofalk *), fosfolipider (Essentiale *), silibinin (Karsil *), melketrikkekstrakt (legalon 70 *), artichoke leaf ekstrakt (hofitol *), Liv 52 *; choleretics: cholagol *, cholenzyme *, allohol *, berberin *, holosas *; vitaminterapi, spesielt vitaminer i gruppe B.

Fjerning av konjugert bilirubin er mulig ved hjelp av forbedret diurese, bruk av aktivert karbon, adsorberende bilirubin i tarmen.

Termisk fysioterapi i leveren er kontraindisert.

Gjennom fototerapi oppnås ødeleggelse av bilirubin som er fikset i vev, og frigir dermed perifer reseptorer som kan binde nye deler av bilirubin, forhindrer penetrering gjennom blod-hjernebarrieren.

Forebygging inkluderer overholdelse av arbeid, ernæring, hvile. Unngå betydelig fysisk anstrengelse, væskebegrensning, fasting og hyperinsolasjon. Bruk av alkohol, hepatotoksiske stoffer er uakseptabelt.

Gilbert syndrom er ikke en grunn til å nekte vaksinasjoner.

Obligatorisk rehabilitering av kronisk infeksjonsfokus og behandling av eksisterende patologi i galdevegen.

Prognosen er gunstig. Hyperbilirubinemi vedvarer for livet, men er ikke ledsaget av progressive endringer i leveren og en økning i dødelighet. Når livsforsikring klassifiseres, er slike personer klassifisert som en normal risiko. Ved behandling av fenobarbital reduseres nivået av bilirubin til normale verdier. Kanskje utviklingen av betennelse i galdeveien, JCB, psykosomatiske lidelser.

Foreldre til barn som lider av dette syndromet, bør konsultere en genetiker før de planlegger en annen graviditet.

Det samme bør gjøres hvis slektningene til et par som planlegger å få barn, blir diagnostisert med dette syndromet.

FATIAL LIVER DEGENERATION

K76.0. Fattig degenerasjon av leveren.

Gepatozy (hepatisk steatose, ikke-alkoholisk steatohepatitis) - gruppe av leversykdommer som er basert på en metabolsk forstyrrelse i hepatocytter og utvikle seg til leverceller degenerative forandringer, de inflammatoriske fenomener er fraværende eller slabovyrazheny.

I de senere år har det vært en signifikant økning i forekomsten av fettdegenerasjon av leveren, hovedsakelig på grunn av økt forekomst av fedme. Blant pasienter som gjennomgikk leverbiopsi, oppdages ca. 7-9% tilfeller av hepatose i vestlige land og 1-2% i Japan.

Etiologi og patogenese

Årsakene til sykdommen er ansett som fedme, diabetes, dyslipidemi, hurtig vekttap, mangel på protein i kosten, medfødte defekter av fettsyre β-oksidasjon mangel α-1-antitrypsin-mangel, eksponering for toksiske til leveren, inkludert alkohol og andre. Steatose kan bli som en uavhengig sykdom, og manifestasjonen av andre sykdommer.

Overflødig opphopning i levervevet (i hepatocytter og Ito-celler) kan være et resultat av den første eksponeringen (Fig. 6-3, a, d) - mettet med lipider, enkle karbohydrater og høykalorimat:

• øker inntaket av frie fettsyrer i leveren;

• redusere graden av β-oksidasjon av frie fettsyrer i leveren mitokondriene;

Økt syntese av fettsyrer i leveren mitokondriene;

• redusere syntesen eller sekresjonen av lipoproteiner med svært lav tetthet og eksport av triglyserider i deres sammensetning.

Resultatet av et brudd på kostholdet er insulinresistens og fettinfiltrering av leveren.

Den andre virkningen (se figur 6-3, d) innebærer et brudd på fjerning av lipider fra leveren, som oppstår når antall stoffer involvert i behandlingen deres (protein, lipotrope faktorer) reduseres. Dannelsen av fosfolipider fra fett, β-lipoproteiner og lecitin er svekket. I patogenesen er tumor nekrosefaktor-a, endotoxin, immunfaktorer viktige. Det antas at uavhengig av årsakene til steatose er grunnlaget for inflammatoriske nekrotiske forandringer i leveren universelle mekanismer. Å være svært reaktive forbindelser tjener frie fettsyrer som substrat for lipidperoksidering. Formade frie radikaler forårsaker ødeleggelse av lipid, proteinkomponenter av membraner, leverreseptorer, etc., som forårsaker ytterligere endringer i leveren.

Det er pigment og fett hepatose. Oftest betyr begrepet hepatose fett hepatose (steatosis), siden pigmentær hepatose er mye mindre vanlig og behandles separat (se "Sjeldne syndromer"), med unntak av Gilbert syndrom.

Klinisk bilde og diagnose

I de første stadiene er symptomene minimal. Som regel er sykdomsforløpet skjult, det er bare en økning i aktiviteten av levertransaminaser og hepatomegali. Hos mange pasienter oppdages unormal leverfunksjon ved en tilfeldighet ved undersøkelse av andre sykdommer. Det er en minimal eller moderat uttalt aktivitet av betennelse i leveren, oppdaget under biokjemiske studier av blodserum. Men uten behandling kan en overgang til levercirrhose observeres, og fenomenene leversvikt øker gradvis.

Steatosis ofte gjøre en konklusjon legene ultralyddiagnose basert på karakteristiske trekk: en ensartet økning i leveren, diffundere styrke sin ekkogenisitet (noen ganger uttrykt) under opprettholdelse av sin homogenitet, selv om utviklingen av prosessen er det et karakteristisk kornethet parenchyma, noe som indikerer begynnelsen av utviklingen av steatohepatitis og hepatitt (fig. 6-3, b).

Ifølge morfologiske studier, steatohepatitis - (Fig. 6-3 i) overdreven akkumulering av triglyserider i leveren, noe som er ledsaget av skade av cellemembraner og andre organeller hepatocytter, betennelser, fibrozoobrazovaniem til cirrhose.

Fig. 6-3. Leverfunksjoner og sykdommer: a - deltakelse av leveren i lipidmetabolisme; b - ultralyd: hepatomegali og økt leverøkogenitet; i - makropreparasjon: leverstatose; g - iscenesatt dannelse av leversykdom

Kostholdsterapi er en permanent og sikker metode for behandling av fettlever.

For å normalisere oksydasjonen av fettsyrer i mitokondrier, forbedre transporten av triglyserider fra leveren, redusere prosessene for lipidperoksydasjon, foreskrive stoffer som forbedrer lipidmetabolismen - hepatoprotektorer, vitamin B12, folsyre, tioctic acid (lipoic acid *), etc.

Grunnlaget for primær forebygging er en sunn livsstil og et sunt kosthold (figur 6-4). Tilstrekkelig fysisk aktivitet anbefales.

Fig. 6-4. Matpyramide i fettlever

Klinisk observasjon er beskrevet nedenfor (se "Forebygging av kronisk hepatitt").

Med unntak av årsaksfaktorer og rettidig behandling er utvinning mulig, men hepatose kan forvandle seg til kronisk hepatitt og cirrhose (se figur 6-3, d).

K73. Kronisk hepatitt.

Kronisk hepatitt er en gruppe sykdommer ledsaget av utviklingen av en diffus inflammatorisk prosess i leveren, som varer mer enn 6 måneder, bekreftet av biokjemiske indikatorer, resultatene av en morfologisk studie av leveren, samt spesifikke markører i blodserum.

Utbredelsen av kronisk hepatitt er ikke nettopp etablert på grunn av det store antallet slettede og asymptomatiske former, mangel på populasjonsstudier. Kronisk viral hepatitt (CVH), forårsaket av vedvarende hepatitt B-virus (29,2%), C (33,3%), kronisk hepatitt B + C (16,7%), sjeldnere B + D %), D + G (ikke mer enn 2%). Hepatitt av ukjent etiologi oppdages i 16,7% av tilfellene.

Modern klassifisering av hepatitt er presentert i tabellen. 6-2. Gitt etiologien til følgende typer hepatitt.

• Spesifikk viral hepatitt. Hovedformene for slik hepatitt er hepatitt A, B og C. Hepatitt D er mindre vanlig i verden. Hepatitt E er fortsatt et stort problem i utviklingsland. Andre hepatittvirus har også blitt beskrevet (G, TTV, etc.), men deres kliniske betydning er liten.

• Ikke-spesifikk viral hepatitt er forårsaket av en gruppe virus som kan påvirke både leveren og andre organer. For eksempel påvirker viruset av infeksiøs mononukleose (Epstein-Barr-virus) selektivt cellene i retikuloendotelialsystemet (klinisk manifestert i form av angina, hypersplenisme, hepatitt, etc.). Adenovirus forårsaker pharyngoconjunctival feber, akutt lungebetennelse og hepatitt. Herpes simplex virus - AIDS indikator infeksjon.

• Hepatitt - manifestasjon av etiologisk uavhengig sykdom (med leptospirose, pseudotuberkulose).

• Hepatitt assosiert med bruk av rusmidler - giftig-allergisk og medisinsk hepatitt. Alkoholholdig hepatitt er en kombinert lesjon med acetaldehyd og en annen faktor.

• Ikke-spesifikk reaktiv hepatitt - reaksjonen av leverceller til patologien til naboorganer: bukspyttkjertel, galleblæren, duodenum. Reaktiv hepatitt utvikler seg hos pasienter med kronisk pankreatitt, YAB duodenum.

• Blant de autoimmune former for kronisk hepatitt ble 3 typer sykdommer identifisert (se tabell 6-2).

• En rekke sjeldne leversykdommer kan ha de kliniske og histologiske egenskapene ved kronisk vedvarende hepatitt:

- primær biliær cirrhosis;

- primær skleroserende kolangitt;

Fossetrinnet er etablert på grunnlag av en patologisk morfologisk studie av leverbiopsiprøver (tabell 6-3), omtrent i henhold til ultralyddata (tabell 6-4).

Tabell 6-2. Klassifisering av kronisk hepatitt (International Expert Group, Los Angeles, 1994)

* Sett på resultatene av histologisk undersøkelse av leveren vev og forsøksvis - ved graden av aktivitet av ALT og AST (1,5-2 norm - minimum regel 2-5 - lav, 5- 10 standarder - rettferdig, over 10 normer - alvorlig). ** Etablert på grunnlag av en morfologisk studie av leveren og omtrent i henhold til ultralyddata.

Tabell 6-3. Indeksen for den histologiske aktiviteten til hepatitt B i punkter (Knodell R. J. Et al., 1994)

Merk: 1-3 poeng - den minste aktivitetsgrad av kronisk hepatitt; 4-8 - kronisk hepatitt av moderat alvorlighetsgrad; 9-12 poeng - moderat kronisk hepatitt; 13-18 poeng - alvorlig kronisk hepatitt.

Tabell 6-4. Ultralydskriterier for leverfibrose stadier hos barn med kronisk hepatitt

Blandet hepatitt er etablert som hoveddiagnosen i nærvær av samtidig replikering av 2 typer virus og mer. Når du replikerer en og integrerer den andre, etableres den viktigste hepatitt og samtidig.

Kronisk viral hepatitt

B18. Kronisk viral hepatitt.

818,0. Viral hepatitt B kronisk med en D-agent.

818,1. Viral hepatitt B kronisk uten D-agent.

818,2. Viral hepatitt C er kronisk.

818,8. Viral hepatitt kronisk andre.

818,9. Viral hepatitt kronisk, uspesifisert. Mer enn 70% av årsaken til kronisk hepatitt er hepatotrope virus B, C og D. I hele verden er det 350 til 400 millioner mennesker infisert med hepatitt B, og hvert år omtrent 1 million mennesker dør av infeksjon assosiert med hepatitt B-virus (HBV) og karsykdommer. Utbredelsen av HBV-infeksjon i forskjellige land varierer fra 0,1 til 20%. Risikoen for at akutt HBV-infeksjon blir kronisk redusert med alderen: Med perinatal infeksjon når den 90%, med infeksjon i alderen 1-5 år - 25-35% og med infeksjon med voksne - mindre enn 10%.

Etiologi og patogenese

Mekanismen for dannelse, diagnose av hepatitt B og C er vist i fig. 6-5. Viral hepatitt B (8 hovedgenotyper - AH) oppdages i blod og andre biologiske væsker (sæd, spytt, nasopharyngeal mucus), overført på fire hovedveier:

• perinatal (fra mor til barn i prenatal perioden og i arbeidskraft);

• parenteral (gjennom blod);

• Horisontal (med nær kontakt med husholdningen eller gjennom smittede fellesobjekter, hovedsakelig observert i tidlig barndom).

Hos barn er hovedveien for overføring av viral hepatitt B perinatal. Hvis en gravid kvinne er bærer av viral hepatitt B (og i tillegg HBeAg er positiv), er sannsynligheten for infeksjon av et nyfødt med utviklingen av en bærer av viruset 90%. Som voksne dør 25% av disse barna fra kronisk leversvikt eller leverkreft. Selv om HBsAg, HBeAg og DNA av viral hepatitt B er funnet i morsmelk, påvirker fôringstypen ikke risikoen for overføring av viral hepatitt B. Andre risikofaktorer for hepatitt B inkluderer:

- transfusjon av blod og / eller dets komponenter;

- injisere narkotika, tatoveringer, piercing og andre invasive prosedyrer på huden;

- ubeskyttet penetrerende sex, spesielt anal og vaginalt samleie;

- arbeid i medisinske institusjoner;

I regioner med lav endemicitet av HBV-infeksjon er den høyeste forekomsten hos ungdom og unge. De hyppigste overføringsruter av viral hepatitt B i disse gruppene er seksuelle og parenterale (med usikre legemiddelinnsprøytninger, spesielt gjenbruk av engangssprøyter).

Kronisk hepatitt B (CHB) antas å være en primær kronisk sykdom eller en sykdom som oppstår etter en slitt eller subklinisk form for akutt infeksjon.

- innledende eller immunforsvar

- immunrespons (replikative), fortsetter med uttalt klinisk og laboratorieaktivitet;

DNA fra hepatitt B-viruset (HBV DNA) forårsaker ikke cytolyse. Skader på hepatocytter er forbundet med immunrespons som oppstår som svar på sirkulerende virus- og leverantigener. I den andre fasen av virusreplikasjon uttrykt antigener: (Fig. 6-5 a) HBsAg (overflate), HBcAg, (atom), HBeAg, er immunresponsen mer uttalt, forårsaket massiv nekrose i leverparenchymet og ytterligere mutasjon av viruset.

Replikasjon av hepatitt B-viruset er også mulig utenfor leveren - i beinmargsceller, mononukleære celler, skjoldbruskkjertelen og spyttkjertelen, som forårsaker ekstrahepatiske manifestasjoner av sykdommen.

Ruten for overføring av kronisk hepatitt C (CHC) er lik de som er i CHB. I motsetning til viral hepatitt B har RNA hepatitt C-viruset en direkte hepatotoksisk effekt. Som et resultat er replikasjonen av viruset og dets utholdenhet i kroppen forbundet med aktiviteten og progressjonen av hepatitt. Interessant nok er virus hepatitt C i stand til å blokkere apoptose (programmert død) av cellene som er berørt av det for å forbli lenge i menneskekroppen. Apoptose er en normal prosess som avlaster kroppen av "utslitte" eller syke celler. Proteinet kodet i genomet av viral hepatitt C, kjent som NS5A, blokkerer åpningen av kaliumkanaler i leveren celler, og beskytter dens "shelters" fra naturlig død og dermed dvelende i menneskekroppen i lang tid. Livssyklusen for viral hepatitt C er presentert i fig. 6-5, b.

Fig. 6-5. Kronisk hepatitt C og B: a - diagnose av hepatitt C og B og dynamikken til serologiske markører av hepatitt B; b - livssyklusen til hepatitt C-viruset

Kausjonsmiddelet for kronisk hepatitt D (HGO) er en RNA-holdig partikkel, hvis ytre skall er representert ved HBsAg. I sentrum av partikkelen er antigenet av hepatitt D-viruset. Delta-viruset kan kun formere seg i leverceller i nærvær av viral hepatitt B, siden proteiner blir brukt til å gå ut av cellen av deltaviruspartikkelen. Sykdommen fortsetter samtidig med viral hepatitt B, som spole superinfeksjon.

Det kliniske bildet av kronisk hepatitt er svak og ikke-spesifikk. Asymptomatisk kurs observeres hos 25% av pasientene. Dannelsen av kronisk hepatitt forekommer ofte i utfallet av akutt hepatitt, som forekommer i form av atypiske (slettede, anicteriske, subkliniske) former og ekstremt sjelden når det gjelder manifesterte (icteric) former for akutt hepatitt. Den akutte fasen av hepatitt og fremveksten av kliniske symptomer på den kroniske formen av sykdommen er delt 5 år eller mer.

Kliniske manifestasjoner av kronisk hepatitt avhenger av alder av barnet på tidspunktet for infeksjon, graden av morfologiske

endringer i leveren, fasen av den smittsomme prosessen (replikasjon, integrasjon), premorbid bakgrunn. Hos barn, i motsetning til voksne, er den kolestatiske varianten av kronisk hepatitt sjelden; i nærvær av kolestase er det nødvendig å utelukke medfødte abnormiteter i eller ekstrahepatiske passasjer, mangel på α-1-antitrypsin, cystisk fibrose. De viktigste syndromene til sykdommen er gitt i tabellen. 6-5.

Tabell 6-5. De viktigste syndromene av kronisk viral hepatitt

Ekstrahepatiske manifestasjoner assosiert med ekstrahepatiske replikasjonen av viruset, mer vanlig i kronisk hepatitt C, kan forekomme tilbakevendende dermatitt, hemoragisk vaskulitt, glomerulonefritt, artropati, thyreoiditt, Sjøgrens syndrom, pancreatopathy. Ekstrahepatiske manifestasjoner utvikler seg oftest ved puberteten, jenter utvikler endokrine sykdommer, gutter utvikler glomerulonephritis og andre sykdommer.

De ekstrahepatiske manifestasjonene inkluderer vaskulære forandringer (Tabell 6-6, Figur 6-6). Hos barn er de mye mindre vanlige, deres tilstedeværelse krever en omfattende studie av leverfunksjonene.

Tabell 6-6. Vaskulære ekstrahepatiske manifestasjoner i kronisk hepatitt

Fig. 6-6. Vaskulære ekstrahepatiske manifestasjoner i kronisk hepatitt: a - telangiektasi; b - kapillær; i-palmar erytem

Spesifikke metoder. Ved bruk av enzymbundet immunosorbentanalyse (ELISA) påvises hovedmarkørene av CG, ved bruk av polymerasekjedereaksjonen (PCR) oppdages DNA eller RNA-virus (Tabell 6-7, Figur 6-5, a).

Tabell 6-7. Marker diagnose av kronisk hepatitt B og C

Serologiske markører av viral hepatitt B brukes til å fastslå diagnosen og stadium av sykdommen.

Antigener ble presentert ovenfor (se figur 6-5, a). Antistoffer mot overflateantigenet av viruset (anti-HBsAg) vises i blodet etter 3-6 måneder og vedvarer i mange år eller muligens for en levetid. Deres deteksjon indikerer enten en tidligere infeksjon eller en tidligere vaksinasjon.

Nukleært antigen (HBcAg) i blodet sirkulerer vanligvis ikke, men antistoffer mot det ser ut i de tidlige stadiene av sykdommen, deres titer når raskt maksimalt, og senker deretter gradvis (men forsvinner ikke helt). Først vises antistoffer av IgM-klassen (anti-HBcAg IgM), så vises IgG. Antigen E (HBeAg) vises i blodet i kort tid ved sykdomsutbrudd, som følge av produksjon av antistoffer mot det (anti-HBe).

Kronisk HBV-infeksjon er preget av tilstedeværelsen av HBsAg og anti-HBcAg IgG i blodet.

I CHC, i tillegg til viremia (HCV RNA), oppdages antistoffer av klasser IgM og IgG. Utenfor forverring av RNA blir ikke CHC og anti-HCV IgM detektert, men IgG-klasse antistoffer forblir (se tabell 6-7).

Ikke-spesifikke metoder inkluderer biokjemiske, immunologiske tester og instrumentelle studier.

Biokjemiske tester bærer ikke informasjon om sykdommens etiologi, men reflekterer arten av leverskade og tilstanden til funksjonen. Disse inkluderer:

• forhøyede leverenzymer forhøyet ALT når hCG er mer uttalt enn AST, på grunn av den forskjellige lokalisering av enzymer (ALT - i cytoplasma, ACT - mitokondrier), med cirrhose, dominerer over det av AST ALT motsatt; en økning i slike enzymer som laktatdehydrogenase, y-glutamyltranspeptidase,

• Forringelse av fett- og pigmentmetabolisme: En økning i direkte fraksjon av bilirubin, totalt kolesterol, β-lipoproteiner, alkalisk fosfatase, 5-nukleotidaseaktivitet;

• brudd av protein syntetisk funksjonene i leveren: reduksjon i den totale proteinøkning tymol, redusert sublimat prøven, noe som reduserer protrombin nivå Dysproteinemia bestandig ved å øke globulinfraksjoner, spesielt γ-globuliner og albuminer reduksjon.

Biokjemiske syndrom som reflekterer nedsatt leverfunksjon, presenteres i kapittel 1 (se tabell 1-8, endringer i proteinfraksjoner - figur 1-16, b).

Immunologiske tester. Karakterisert av lavere nivåer av T-suppressorer, økte nivåer av serumimmunoglobuliner.

Instrumentelle metoder. Ultralyd av leveren er en obligatorisk metode for forskning i kronisk hepatitt, da det tillater å visualisere leveren, bestemme dens størrelse, identifisere levercirrhose og portal hypertensjon. Selv med asymptomatisk sykdom ved hjelp av denne metoden, er det mulig å oppdage en økning i leveren, en endring i parankymenes ekkogenitet. Reohepatography, punktering biopsi av leveren kan brukes.

I dag er leverbiopsi gullstandarden for å diagnostisere leversykdommer (figur 6-7, a). I prosessen med biopsi ved hjelp av en spesiell nål få et stykke leveren med en diameter på ca 1 mm. Prosedyren utføres under lokal eller generell anestesi og under kontroll av en ultralyd, som det er nødvendig å kontrollere nålens gang, som gjør at man kan gjøre manipuleringen trygg.

Graden av CG-aktivitet vurderes ofte ved bruk av et halvkvantitativt histologisk aktivitetsindeks, også kjent som Knodell-systemet, definert i punkter (se tabell 6-3). Histologi av biopsi (vevprøve) i leveren gjør at du kan ta en beslutning om behovet og taktikken til antiviral terapi.

Morfologisk undersøkelse av leverbiopsiprøver allerede i de første månedene av et barns liv med primær kronisk hepatitt, avslører tegn på betennelse, som vedvarer i mange år, samt progressiv fibrose med dannelse av cirrose.

Fig. 6-7. Diagnose av kronisk hepatitt: a - en biopsiteknikk; histologisk bilde: b - CHB (hematoksylin eosin farging; x 400); i - CHC (x 400).

HBV karakteriseres av nekrose (figur 6-7, b); patognomonisk tegn på kronisk hepatitt C - vakuolisering av hepatocytkjerner, de såkalte frostglasagtige hepatocyttene, samt deres nekrose (figur 6-7, c).

Differensialdiagnostikk utføres med arvelige sykdommer (glykogenose, lipidose, α-1-antitrypsinmangel, Gilbert syndrom og annen pigmentert hepatose); parasittisk (opisthorchosis, echinococcosis), utvekslingsbar (Wilson-Konovalov sykdom), etc. Ved bekreftelse av sykdommen ved bruk av data ultralyd av leveren, esophagogastroduodenoscopy, CT og andre spesielle metoder for forskning.

I fase av replikering (eksacerbasjon) sykehusinnleggelse i en spesialisert avdeling, vises sengestil, strenge diettterapi.

Grunnleggende terapi inkluderer utnevnelse av antivirale legemidler. Indikasjoner for dens formål:

• Tilstedeværelse av markører med aktiv replikasjon av hepatitt;

• ALT nivå er mer enn 2-3 ganger høyere enn normalt;

• Fravær av kolestase og tegn på skrumplever med dekompensering;

• Fravær av alvorlige sammenhengende sykdommer i dekompensasjonstrinnet;

• Fravær av autoimmune sykdommer, immundefekt, blandet hepatitt.

Interferon-induktorer kjennetegnes av lav toksisitet og fravær av bivirkninger, i motsetning til interferonpreparater, takket være bruken av dem, er det mulig å øke levetiden betydelig hos barn og voksne (figur 6-8).

Fig. 6-8. Kronisk hepatitt (kurs og behandling): a - antiviral behandling av barn og voksne med kronisk viral hepatitt B og C og de vantede årene av livet; b - det naturlige løpet av hepatitt B

Interferonpreparater er kontraindisert i psykoser, epidemisyndrom, alvorlig neutrofialitt og trombocytopeni, autoimmune sykdommer (AIG, skjoldbruskbetennelse osv.), Dekompensert levercirrhose og nyresykdommer og hjertesykdom i dekompensasjonstrinnet.

Interferon-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - lyofilisat til fremstilling av oral suspensjon - foreskrives 30 minutter før et måltid, tilsettes 1-2 ml avkjølt kokt vann til innholdet i hetteglasset før bruk. Legemiddelinjeksjonene administreres med CHB i en dose på 5 millioner IE / m 2, med CHC - 3 millioner IE / m 2 kroppsoverflate tre ganger i uken (1 time med 72 timer intervall) s / c eller V / m. Den beregnede dosen interferon administreres initialt innen 3 måneder. Etter denne perioden, utfør en kontroll studie (RNA eller DNA av viruset, aktivitet). Hvis det ikke er en klar positiv trend i disse indikatorene (forsvinning av RNA, virus DNA fra blodet, reduksjon av ALT), er det bedre å avbryte behandlingen ved hjelp av denne ordningen eller bytte til en kombinationsbehandling. Men hvis det er en reduksjon i aktiviteten til ALT, en reduksjon i konsentrasjonen av RNA, virus DNA i blodet, fortsetter behandlingen i henhold til det valgte skjemaet i ytterligere 3 måneder, etterfulgt av kontroll

laboratorieforskning. Med en positiv utvikling i kronisk hepatitt C, fortsetter behandlingen i 3 måneder for å konsolidere resultatene av behandlingen. Dermed er behandlingsforløpet for kronisk hepatitt B 6 måneder, for kronisk hepatitt C - 9-12 måneder.

I pediatrisk praksis brukes Viferon (en kombinasjon av α-interferon med membranstabilisatorer), som er tilgjengelig i rektal suppositorier. Doser for barn: opptil 3 år - 1 million IE, eldre enn 3 år - 2 millioner IE 2 ganger daglig med et intervall på 12 timer 3 ganger i uken. Hos pasienter behandlet med programprotokollen ved bruk av Viferon, vurderes effektiviteten av behandlingen i henhold til prinsippene som er skissert over. Hvis i denne pasientkategorien med 3 måneders etterbehandlingstart ikke er positiv effekt, kan Viferon erstattes med reaferon *, Roferon *.

Induktoren til α-interferon megluminakridonacetat (cykloferon *) administreres med CG 6-10 mg / kg daglig, 10 injeksjoner daglig, deretter 3 ganger i uken i 3 måneder som kompleks terapi.

Antiviral legemiddel tiloron (amixin) er foreskrevet for barn over 7 år i tabletter på 0,125 oralt etter måltid, i de første 2 dagene daglig, deretter 125 mg annenhver dag - 20 tabletter, deretter 125 mg 1 gang i uken i 10-20 uker. Behandlingsforløpet for CHA - 2-3 uker, med CHB - 3-4 uker.

Ved CHB på bakgrunn av virusreplikasjon anbefales det antivirale kjemoterapimedisin lamivudin (zeffix, epivir *) i oral oppløsning og tabletter. Dosert til 3 mg / kg daglig for barn fra 3 måneder, men ikke over 100 mg oralt en gang daglig i løpet av 9-12 måneder. Tabletter 100 mg 1 gang daglig er foreskrevet for ungdom (16 år og eldre) i munnen, uavhengig av måltidet.

Generelt er interferonbehandling effektiv hos 40% av pasientene med kronisk hepatitt B og 35% av pasientene med kronisk hepatitt C, men hos 10-30% av pasientene etter behandlingens slutt, er det mulig å komme tilbake til sykdommen.

I alvorlig form for kronisk hepatitt C foreskrives glukokortikoider: prednison eller metylprednisolon i tabletter på 0,001; 0,0025 og 0,005 mg ved 1-2 mg / kg per dag i 2 delte doser uten daglig rytme. Etter oppnåelse av remisjon reduseres dosen med 5-10 mg til en vedlikeholdsdose på 0,3-0,6 mg / kg per dag: 10-15 mg prednisolon pr. Dag eller 8-12 mg / dag metylprednisolon.

Kriterier for effektiviteten av behandlingen:

• biokjemisk - den mest informative bestemmelsen av ALT-nivået, og under behandlingen bør aktiviteten av ALT bestemmes gjennom hele løpet og ytterligere 6 måneder etter seponering, og deretter hver 3-6 måneder i 3 år;

• virologi - bestemmelse av RNA, DNA av et virus ved PCR;

• Histologisk - det mest informative å vurdere effektiviteten av behandlingen, men i praksis er den ikke alltid realiserbar, spesielt i pediatri.

Biokjemisk remisjon ved slutten av behandlingen innebærer normalisering av enzymnivåer umiddelbart etter avslutning av behandlingsforløpet; fullstendig remisjon - normalisering av AST- og ALT-nivåer og forsvunnelse av RNA, virus-DNA umiddelbart etter behandlingen; stabil biokjemisk remisjon - opprettholde normalverdien av transaminaser 6 måneder eller mer etter seponering av behandlingen; stabil fullstendig remisjon - bevaring av normale nivåer av AST og ALT og fravær av RNA, virus-DNA 6 måneder etter behandling.

Ved å oppnå en stabil fullstendig remisjon anbefales det å fortsette å overvåke pasienten i minst 2 år med en frekvens på 1 hver sjette måned. I remissfasen (HVG-integrasjonsfasen) utføres vanligvis ikke antiviral terapi. Behandlingen består i å organisere en diett, diett, forbinder probiotika, enzymer, urtemidler og avføringsmidler for å hindre gastrointestinal dysfunksjon og intestinal autentoksisering.

Medfølgende terapi er symptomatisk og patogenetisk behandling.

For å lindre kolestase brukes ursodeoksyolpreparater (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) som monoterapi i den ikke-repliserende fase av hepatitt, i replikativ fase i kombinasjon med interferoner opp til 6-12 måneder ved 10 mg / kg en gang daglig før sengetid.

Hepatoprotektorer med evne til å beskytte hepatocytter foreskrives i løpet av opptil 1,5-2 måneder. Gjentatt kurs - etter 3-6 måneder etter indikasjoner.

Artisjokk blad ekstrakt (hofitol *) er en urte medisin som har hepatoprotective og koleretic effekter. Hofitol * er foreskrevet for barn over 6 år med 1-2 tabletter eller 1/4 ts. oral oppløsning 3 ganger daglig før måltider, ungdommer - 2-3 tabletter eller 0,5-1 ts. løsning 3 ganger om dagen, kurset - 10-20 dager. Løsning for intramuskulær eller intravenøs sakte administrasjon - 100 mg (1 ampul) i 8-15 dager; Gjennomsnittlige doser kan økes betydelig, spesielt ved behandling med pasienter.

Hepatoprotector "Liv 52 *" er et kompleks av biologisk aktive substanser av vegetabilsk opprinnelse; Det er foreskrevet for barn over 6 år, 1-2 tabletter 2-3 ganger daglig, ungdom - 2-3 tabletter 2-3 ganger daglig.

Ademethionin (Heptral *) er en hepatoprotektor som har choleretic og cholekinetic, samt noen antidepressiv effekt. Barn er foreskrevet med forsiktighet inne, i / m, inn / inn. Med intensiv omsorg i

De første 2-3 ukers behandling - 400-800 mg / dag inn / i sakte eller i / m; Pulveret oppløses kun i et spesielt festet løsningsmiddel (løsning av L-lysin). For vedlikeholdsbehandling - 800-1600 mg / dag oralt mellom måltider, uten å tygge, helst om morgenen.

De viktigste forebyggende tiltakene bør være rettet mot å forebygge infeksjon med hepatittvirus. Derfor må tidlig påvisning av pasienter med slettede former av sykdommen og adekvat behandling kreves. HBsAg-bærere krever regelmessig (minst 1 gang i 6 måneder) overvåking av biokjemiske og virologiske indikatorer for å forhindre aktivering og replikasjon av viruset.

For vaksinasjon mot hepatitt B brukes rekombinante vaksiner: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" og andre. RD for nyfødte og barn under 10 år - 10 mcg (0, 5 ml suspensjon), for barn over 10 år - 20 μg (1 ml suspensjon).

Nyfødte født til mødre som er bærere av hepatitt B, sammen med vaksinen, anbefales å administrere hepatitt B immunoglobulin, og legemidlene bør administreres på forskjellige steder. I samsvar med reglene i Russland, utføres vaksinering av denne kategorien barn fire ganger i henhold til ordningen: 0 (på fødselsdagen) -1-2-12 måneder av livet. Mot hepatitt B vaksinerte ungdommer i alderen 11-13 år etter samme mønster.

Helsearbeidere og personer med risiko for å bli smittet med hepatitt B er vidt vaksinert. Vaksinasjon reduserer gradvis infeksjonsnivået i den russiske befolkningen med hepatitt B-viruset.

En vaksine mot hepatitt C er ennå ikke utviklet, og derfor er forebygging av hepatitt C bygget på undertrykkelse av alle muligheter for parenteral infeksjon (inkludert transfusjon).

Klinisk observasjon er beskrevet nedenfor.

Sannsynligheten for fullstendig gjenoppretting er ubetydelig. Ved kronisk hepatitt B oppstår langvarig persistens av det forårsakende viruset, muligens kombinert med en aktiv patologisk prosess. I gjennomsnitt, etter 30 år, utvikler 30% av pasientene med kronisk aktiv hepatitt B levercirrhose. Innen 5 år oppstår ca. en av hver fjerde pasient med cirrhose forårsaket av hepatitt B med dekompensert leverfunksjon, og ytterligere 5-10% av pasientene utvikler leverkreft (se figur 6-8). Uten behandling dør ca 15% av pasienter med cirrhose innen 5 år. I 1-1,5% av tilfellene dannes skrumplever, og i de resterende 89% er det en forlenget remisjon med HBsAg-bærer. Med ΧżD er prognosen ugunstig: i 20-25% tilfeller strømmer prosessen inn i leverkirrhose; frigjøring fra patogenet forekommer ikke. CHC flyter sakte, forsiktig, uten å stoppe viremia i mange år, med en periodisk økning i transaminaseaktivitet og med en uttalt tendens til fibrose. Etter hvert som prosessen utvikler, utvikler cirrhose og hepatocellulær karsinom.

K75.4. Autoimmun hepatitt.

AHI er en progressiv hepatocellulær betennelse i leveren av ukjent etiologi, preget av tilstedeværelse av periportal hepatitt, hyppig tilknytning til andre autoimmune sykdommer, økt konsentrasjon av immunoglobuliner (hypergammaglobulinemi) og tilstedeværelsen av autoantistoffer i blodet.

Som andre autoimmune sykdommer er AIH hyppigere hos kvinner, med en total forekomst på omtrent 15-20 tilfeller per 100 000 individer. I barndommen er andelen AIG blant kronisk hepatitt fra 1,2 til 8,6%, observert i alderen 6-10 år. Forholdet mellom jenter og gutter er 3-7: 1.

Etiologi og patogenese

I hjertet av den patogenetiske mekanismen for utviklingen av AIH er en medfødt defekt av membranreseptorer HLA. Pasienter har en defekt i T-suppressor-funksjon knyttet til en HLA-haplotype, noe som resulterer i ukontrollert syntese av B-lymfocytter av IgG-klasseantistoffer som ødelegger membranene i normale hepatocytter og utvikler patologiske immunresponser mot deres egne hepatocytter. Ofte involverer prosessen ikke bare leveren, men også de store kjertlene av ekstern og intern sekresjon, inkludert bukspyttkjertelen, skjoldbruskkjertelen og spyttkjertlene. Som hovedfaktor for patogenesen av AIH vurderes genetisk predisponering (immunoreaktivitet mot autoantigener), som imidlertid ikke er tilstrekkelig i seg selv. Det antas at prosessen krever utløsende midler (trigger), blant annet virus (Epstein-Barr, meslinger, hepatitt A og C) og noen medisiner (for eksempel interferonpreparater) og negative miljøfaktorer vurderes.

Fig. 6-9. Pathogenese av AIH

Patogenesen av AIH er presentert i fig. 6-9. Effektormekanismen for skade på hepatocytter er sannsynligvis mer forbundet med reaksjonen av autoantistoffer mot hepatocyt-spesifikke hepatocytantigener, snarere enn med direkte T-celle cytotoksisitet.

For tiden er det 3 typer AIG:

- Type 1 er en klassisk variant, den står for 90% av alle tilfeller av sykdommen. Registrerer antistoffer mot glatte muskelceller (Smooth Muscle Antibody - SMA) og nukleare antigener (lever-spesifikk

protein - Antinuclear Antistoffer - ANA) i en titer på mer enn 1:80 hos ungdom og mer enn 1:20 hos barn;

- type 2 er ca 3-4% av alle tilfeller av AIG, de fleste pasientene er barn fra 2 til 14 år. Antistoffer mot lever- og nyre-mikrosomer påvises (levernyre-mikrosomer - LKM-1);

- Type 3 er preget av tilstedeværelsen av antistoffer mot løselig leverantigen (Løselig leverantigen - SLA) og leverpankreatisk antigen (LP).

Noen funksjoner i AIG med hensyn til typene er presentert i tabell. 6-8.

Tabell 6-8. Klassifisering og egenskaper av typer AIG

Sykdommen i 50-65% av tilfellene er preget av det plutselige utseendet av symptomer som ligner på viral hepatitt. I noen tilfeller begynner den gradvis og manifesteres av tretthet, anoreksi og gulsott. Andre symptomer inkluderer feber, artralgi, vitiligo (en pigmenteringsforstyrrelse som resulterer i at melaninpigmentet forsvinner i enkelte områder av huden) og neseblod. Leveren stikker 3-5 cm fra kanten av kalkbommen og komprimeres, det er splenomegali, magen er forstørret i størrelse (figur 6-10, a). Som regel oppdages ekstrahepatiske tegn på kronisk leversykdom: edderkoppårer, telangiektasier, erythema palmar. Noen pasienter har et cushingoid utseende: akne, hirsutisme og rosa strii på lårene og magen; 67% er diagnostisert med andre autoimmune sykdommer: Hashimoto thyroiditt, reumatoid artritt, etc.

Diagnosen er basert på påvisning av syndromer av cytolyse, kolestase, hypergammaglobulinemi, økning i konsentrasjonen av IgG, hypoproteinemi, en kraftig økning i ESR, bekreftet ved påvisning av autoantistoffer mot hepatocytter.

Hypersplenismens syndrom, dets tegn er karakteristiske:

• pankytopeni (reduksjon i antall alle blodceller): anemi, leukopeni, nøytropeni, lymfopeni, trombocytopeni (med alvorlig grad av alvorlighetsgrad, blødningssyndrom);

• kompenserende hyperplasi av beinmarg.

I diagnosen av absolutt betydning instrumentelle metoder for forskning (skanning, leverbiopsi, etc.).

Morfologiske endringer i leveren med AIH er karakteristiske, men ikke-spesifikke. CG, som regel, overgår til multilobulær cirrhose (figur 6-10, b); preget av høy aktivitet: periportal

nekrose, porto-portal eller sentroportal bronekrose, mindre ofte - portal eller lobulær hepatitt, hovedsakelig lymfocytisk infiltrering med et stort antall plasmaceller, dannelse av stikkontakter (figur 6-10, c).

Fig. 6-10. AIG: a - et barn med utfall i levercirrhose; b - makropreparasjon: makronodulær cirrhose; c - mikroskopisk prøve: histologisk bilde (hematoksylin-eosin flekk; x 400)

Differensialdiagnostikk utføres med CHB, cholecystitis, Wilson-Konovalov sykdom, medisininducert hepatitt, α-1-antitrypsinmangel, etc.

Allokere en bestemt og sannsynlig AIG. Det første alternativet er preget av tilstedeværelsen av de ovennevnte indikatorene, inkludert en økning i autoantistoff titere. I tillegg er det ingen virale markører i serum, skade på gallekanalene, deponering av kobber i levervevet, ingen indikasjoner på blodtransfusjon og bruk av hepatotoksiske stoffer.

Det sannsynlige alternativet til AIG er berettiget når de eksisterende symptomene tillater deg å tenke på AIG, men er ikke tilstrekkelig for en diagnose.

Grunnlaget er immunosuppressiv terapi. Foreskrevet prednison, azatioprin eller kombinasjoner derav, som gjør det mulig å oppnå klinisk, biokjemisk og histologisk remisjon hos 65% av pasientene innen 3 år. Behandlingen fortsetter i minst 2 år for å oppnå remisjon for alle kriterier.

Prednisolon foreskrives i en dose på 2 mg / kg (maksimal dose er 60 mg / dag) med en gradvis reduksjon med 5-10 mg hver 2. uke under ukentlig kontroll av biokjemiske parametere. I fravær av normalisering av transaminase nivået, er azitioprin foreskrevet i tillegg ved en startdose på 0,5 mg / kg (maksimal dose 2 mg / kg).

Etter et år fra begynnelsen av remisjon, er det ønskelig å avbryte den immunosuppressive terapien, men bare etter en kontrollpunkturbiopsi i leveren. Morfologisk studie bør indikere fravær eller minimal aktivitet av inflammatoriske forandringer.

Med ineffektiviteten av glukokortikoidbehandling, brukes syklosporin (sandy-nemum neoral *) til oral administrering fra det første år av livet, som frigjøres i en løsning på 100 mg i 50 ml i en flaske, kapsler på 10, 25, 50 og 100 mg,

foreskrive stoffet i en dose på 2-6 mg / kg per dag (ikke mer enn 15 mg / m 2 per uke). Syklofosfamid (syklofosfamid *) foreskrives intravenøst ​​i en dråpe i en dose på 10-12 mg / kg 1 gang i 2 uker, deretter i doser på 0,05 g 15 mg / kg 1 gang i 3-4 uker, er kursdosen ikke mer enn 200 mg / kg.

Primær motstand mot behandling observeres hos 5-14% av pasientene. De er primært gjenstand for konsultasjon ved levertransplantasjonssentre.

Primærprofylakse er ikke utviklet, sekundær er tidlig diagnose, oppfølging av pasienter (beskrevet nedenfor) og langsiktig immunosuppressiv terapi.

Sykdommen uten behandling fortsetter kontinuerlig og har ikke spontan remisjon - levercirrhose dannes. Med AIG type 1 er glukokortikoider oftere effektive og prognosen er relativt gunstig: i mange tilfeller er det mulig å oppnå langvarig klinisk remisjon. I AIH type 2 utvikler sykdommen seg raskt til skrumplever. Type 3 er ikke klinisk veldefinert, og kurset har ikke blitt studert.

Med ineffektiviteten til immunosuppressiv terapi er levertransplantasjon indisert for pasienter, hvorpå 5-års overlevelse er over 90%.

K71. Medisinsk hepatitt.

Narkotika hepatitt er en giftig leverskade, inkludert idiosynkratisk (uforutsigbar) og giftig (forutsigbar) legemiddel-indusert leversykdom assosiert med å ta hepatotoksiske stoffer og giftige stoffer.

Etiologi og patogenese

Leveren spiller en viktig rolle i stoffskiftet av xenobiotika (fremmede stoffer). Gruppen av enzymer som er lokalisert i leverenes endoplasmatiske retikulum, kjent som "cytokrom P450", er den viktigste familien av metabolismeenzymer i leveren. Cytokrom P450 absorberer ca 90% giftige og legemidler.

Lever blir ofte et mål for deres skadelige effekter. Direkte og indirekte typer leverskader utmerker seg.

Den direkte typen leverskader avhenger av dosen av legemidlet og skyldes effekten av stoffet på leverceller og dets organeller. For legemidler med en obligatorisk doseavhengig hepatotoksisk effekt, inkluderer paracetamol og antimetabolitter, som fører til nekrose av hepatocytter. Tetracyklin, merkaptopurin, azathioprin, androgener, østrogener etc. kan også forårsake direkte skade på leveren.

En indirekte type leverskade, ikke avhengig av dosen av legemidler, observeres når du tar nitrofuraner, rifampicin, diazepam, meprobamat, etc. Denne typen gjenspeiler den individuelle reaksjonen av barnets kropp som en manifestasjon av overfølsomhet av narkotika.

Leveren er involvert i metabolisme av ulike xenobiotika gjennom biotransformasjonsprosesser, delt inn i to faser.

• Den første fasen er de oksidative reaksjonene som foregår med deltagelse av cytokrom P450. I løpet av denne fasen kan aktive metabolitter dannes, hvorav noen har hepatotoksiske egenskaper.

• Den andre fasen, hvor konjugasjonen av de tidligere dannede metabolittene med glutation, sulfat eller glukuronid oppstår, resulterer i dannelse av ikke-toksiske hydrofile forbindelser som fjernes fra leveren inn i blodet eller gallen.

Et spesielt sted blant giftige lesjoner i leveren er stoff, eller stoff, hepatitt. Dannelsen skjer hyppigere som følge av ukontrollert bruk av legemidler (figur 6-11, a). Nesten alle legemidler kan forårsake leverskade og utvikling av hepatitt av varierende alvorlighetsgrad.

Giftstoffer kan deles inn i hjemmet og industrien. Fordele industri gifter organisk natur (karbontetraklorid, klorerte naftalen, trinitrotoluen, trikloretylen, etc.), metaller og halvmetaller (kobber, beryllium, arsen, fosfor), insekticider (dichlorodiphenyltrichloroethane - DDT, malation, etc.).

Fig. 6-11. Narkotika hepatitt: a - dannelsen av narkotika hepatitt med hepatocyt nekrose; b - histologisk bilde av narkotika hepatitt etter behandling av akutt leukemi (hematoksylin-eosin flekk; χ 400)

Spesielt alvorlige former for nederlag av hepatocytter utvikles i tilfelle forgiftning med slike stoffer som paracetamol, giftbrødstoff, hvitt fosfor, karbontetraklorid, alle industrielle giftstoffer.

Typiske former for leverskade med hepatotoksiske effekter av legemidler er presentert i tabell.

Tabell 6-9. De vanligste hepatotoksiske effektene av legemidler

Medikamentreaksjoner kan være forbigående, kronisk hepatitt observeres sjelden. Funksjonelle leverforsøk kan normalisere om noen uker (opptil 2 måneder) etter seponering av medisiner, men med kolestatisk hepatitt, kan denne perioden øke til 6 måneder. Gulsot indikerer alltid en alvorligere leverskade, kan utvikle akutt leversvikt.

Grunnlaget for diagnose av medisinske lesjoner i leveren er en nøye samlet historie av brukte legemidler som er foreskrevet eller brukt som selvbehandling. Tidsintervallet mellom å ta stoffet og sykdomsutbrudd varierer typisk fra 4 dager til 8 uker.

En biopsi kan indikeres hvis en tidligere patologi i leveren mistenkes eller i fravær av normalisering av blod biokjemiske parametere (leverfunksjonstester) etter seponering av legemidlet.

Hemoragisk uncomplexing, alvorlig protein (granulær og ballong) degenerasjon av hepatocytter, hepatocytkjernepolymorfisme, degenerative og nekrobiotiske endringer i hepatocytkjerner, observeres (figur 6-11, b).

Muligheten for toksiske effekter av legemidler bør vurderes i differensial diagnose av leversvikt, gulsott. Eliminering av andre årsaker er nødvendig: viral hepatitt, sykdommer i galdekanaler, etc. I sjeldne tilfeller er det nødvendig å utføre differensialdiagnostikk med medfødte metabolske sykdommer som kan forårsake leverskade, type I glykogenose (Gyrke sykdom),

Type III (Cory sykdom), Type IV (Andersens sykdom), Type VI (Urter sykdom). Disse sykdommene er forårsaket av overdreven akkumulering av glykogen i leveren celler. Kronisk leverskade genese stoffet bør også bli differensiert fra lipidoses: Gauchers sykdom (basert ligger i akkumulering av nitrogenholdige retikulogistiotsitarnyh celler cerebrosider) og Pick sykdom Nimana- (som oppstår på grunn av opphopning av fosfolipider i celler i det retikuloendoteliale system, hovedsakelig sfingomyelin). Det er også nødvendig å utelukke galakto og fruktosemi.

Obligatorisk og hovedbetingelsen for behandling er en fullstendig avvisning av bruk av hepatotoksisk stoff.

Høy kalori (90-100 kcal / kg per dag) diett rik på proteiner (2 g / kg per dag) og karbohydrater, bidrar til å gjenopprette leverens funksjonelle tilstand. For terapeutiske formål anbefales det essensielle fosfolipider med membranstabiliserende og hepatoprotective effekter, samt inhibitorer av lipidperoksydasjon. Thioctic acid er også foreskrevet.

lotu (liposyre *, lipamid *), som reduserer giftige virkninger av legemidler på grunn av antioxidantvirkningen; for barn over 12 år - flavonoid silibinin (Karsil *) ved 5 mg / kg i 3 doser (ikke tyg piller, ta etter måltid med rikelig med vann).

Prognosen avhenger av hvor raskt stoffet som forårsaket leverskade, blir kansellert. Typisk normaliseres de kliniske manifestasjonene og endringene i biokjemiske parametere innen få dager, sjelden uker.

Prognosen er alltid alvorlig når et bilde av kronisk leverskade med hepatocellulær insuffisiens dannes.

Forebygging av kronisk hepatitt

Primær profylakse er ikke utviklet, den sekundære består av tidlig anerkjennelse og tilstrekkelig behandling av barn med akutt viral hepatitt.

Den utbredte introduksjonen av vaksinasjon mot hepatitt A og B vil løse problemet med ikke bare akutt men også kronisk hepatitt.

K71.7. Giftig leverskade med fibrose og levercirrhose.

K74-. Fibrose og levercirrhose kryptogen. K74.3. Primær biliær cirrhose. K74.4. Sekundær skrumplever i leveren. K74.5. Bilskirrhose, uspesifisert. K74.6. Andre og uspesifiserte skrumplever. P78.3. Cirrhosis er medfødt.

Levercirrhose er en kronisk progressiv sykdom preget av dystrofi og nekrose av hepatisk parenchyma, ledsaget av nodalregenerering, diffus spredning av bindevev. Det er et sent stadium av ulike sykdommer i leveren og andre organer, hvor leverens struktur er forstyrret, og leverfunksjonene er ikke fullt utført, noe som fører til leversvikt.

Det er nødvendig å skille levercirrhose fra dens fibrose. Fibrose - fokal spredning av bindevev i ulike lesjoner i leveren: abscesser, infiltrater, granulomer etc.

I økonomisk utviklede land forekommer levercirrhose hos 1% av befolkningen, er blant de 6 ledende dødsårsakene til pasienter i alderen 35 til 60 år. Hvert år dør 40 millioner mennesker i verden av viral cirrhose i leveren og hepatocellulær karsinom, som utvikler seg på bakgrunn av hepatitt B-virusbæreren. Oftere sett hos menn er forholdet til det kvinnelige kjønet 3: 1.

Atresia i galdeveiene er en av de vanligste årsakene til galdevev i spedbarn, forekomsten er 1 av 10 000-30 000 nyfødte.

Etiologi og patogenese

Mange sykdommer i leveren og andre organer, langsiktig medisinering (se figur 6-11, a, 6-12, a), etc., fører til levercirrhose. I tillegg er andre sykdommer viktige ved dannelsen av cirrose:

• primær biliær cirrhose;

• parasittiske leversykdommer: echinokokker, schistosomiasis, etc.;

• arvelige metabolske sykdommer (hemokromatose, hepatolent degenerasjon, galaktosemi, a-1-antitrypsinmangel, etc.);

• nedsatt venøs utstrømning fra leveren (Budd-Chiari syndrom, veno-okklusiv sykdom, alvorlig høyre ventrikulær hjertesvikt), etc.

Atresia i galdeveien er referert til som utviklingsmessige anomalier, som i de fleste tilfeller er forbundet med hepatitt i utero, ofte forårsaket av en av reovirusene. Hos noen barn er forekomsten av denne misdannelsen på grunn av uønskede faktorer som virker på den fjerde og åttende uke av intrauterin liv. Vanligvis har disse barna misdannelser av andre organer (vanligvis nyrene, hjertet, ryggraden). Noen barn har en forening med trisomi 13 og 18 par av kromosomer. Atresia er preget av fullstendig lukning av intra- og ekstrahepatiske gallekanaler i ulike varianter. Oftere (i 70-80% av tilfellene) forekommer intrahepatisk form for atresi.

Et av hovedskilt og komplikasjoner av cirrhosis er portal hypertensjon syndrom, som oppstår på grunn av økt trykk i portalvenen (en blodåre som bringer blod fra bukorganene til leveren) mer enn 5 mm Hg. Som et resultat av det økte trykket i portalvenen, kan blod ikke flyte bort fra mageorganene, og det er stagnasjon av blod i disse organene (figur 6-12, b).

Omtrentlig cellesammensetning av leveren: 70-80% - hepatocytter, 15% - endotelceller, 20-30% - Kupffer-celler (makrofager), 5-8% - Ito-celler (figur 6-13, a). Ito-celler (synonymer: stellatceller i leveren, fettlagringsceller, lipocytter) som ligger i det perisinusoidiske rommet i Diss, spiller en nøkkelrolle i patogenesen av levercirrhose. Å være hovedcellene i bindevevet i leveren, danner de den ekstracellulære matriksen, som vanligvis akkumulerer lipider. Når leverskader oppstår, begynner Ito-cellene å produsere type I kollagen og cytokiner, og tilegne seg fibroblastlignende egenskaper (figur 6-13, b). Denne prosessen skjer ved deltakelse av hepatocytter og Kupffer-celler.

Fig. 6-12. Levercirrhose: a - etiologiske faktorer; b - portalsystem av leveren og mekanismen for dannelse av portal hypertensjon

Patogenesen av levercirrhose er presentert i fig. 6-13, b, men ca 10-35% av pasientene med etiologi og patogenese av cirrhosis forblir ukjente.

1 Fig. 6-13. a - del av hepatisk lobule og dens cellulære sammensetning; b - patogenese av levercirrhose

Endringer i leveren i skrumplever er vanligvis diffuse, kun med galde cirrhose kan de være fokale. Død av hepatocytter assosiert med inflammasjon og fibrose som fører til avbrytelse av normal lever arkitektonisk: Tap av normal lever vaskulatur utvikling med portacaval shunter og danner regenerering noder konserverte hepatocytter (figur 6-14, a.), Men ikke normale lever lobules, påvist i autopsi materiale eller in vivo ved å bruke MR (figur 6-14, b).

Fig. 6-14. Endringer i leveren i cirrose: a - makropreparasjon av mikronodulær cirrhosis; b - lever MR: pilen angir regenereringskoden

Atresi i den ekstrahepatiske galdeveien er isolert (uten eller i kombinasjon med galleblærenes atresia), atresi i de intrahepatiske galdekanaler (uten eller i kombinasjon med atresi i de ekstrahepatiske galdekanaler), total atresi. Klassifiseringen av cirrhosis er presentert i tabellen. 6-10.

Tabell 6-10. Klassifisering av cirrhosis

I primær biliær cirrhose i leveren, som manifesteres ved betennelse i galdekanaler i leveren med nedsatt utgang av galle, blir gulsott, kløe, feber og andre symptomer observert. Gallecirrhose assosiert med medfødt atresi i galdeveien, dannes raskt, noe som fører til død i fravær av kirurgisk inngrep av helsehensyn.

Alkoholkirrhose i leveren utvikles hos personer som forbruker alkoholholdige drikker i overdreven store doser i lang tid, det er ikke vurdert i barndommen hepatologi.

Leverbeta hos eldre barn utvikler seg sakte og i begynnelsen kan oppstå uten symptomer. Skiltene som er angitt i tab. 6-11, som regel, utvikles gradvis og umerkelig for barnet, i lang tid som lider av kronisk leversykdom eller andre organer, og for hans foreldre.

Hepatomegali er observert ved sykdomsutbrudd. Den gradvise ødeleggelsen av hepatocytter, fibrose som utviklingen av den underliggende sykdommen utvikler, fører til en reduksjon av leverens størrelse. Spesielt preget av en reduksjon av leverens størrelse i cirrhose forårsaket av viral og autoimmun hepatitt.

Tabell 6-11. Tegn på cirrhosis

Komplikasjoner av levercirrhose er portalhypertensjonssyndrom (tabell 6-12), åreknuter i underekstremiteter, blødning fra spiserørene i spiserøret, lever koma.

Tabell 6-12. Diagnostikk av portal hypertensjon syndrom

Åreknuter i underekstremiteter - Komplikasjon av levercirrhose, manifestert av smerte i lemmer, synlig og signifikant økning i årer. Blødning fra spiserørene i spiserøret manifesteres ved frigjøring av blod fra munnen og / eller svetting av avføringen. Hepatisk koma - en hjerneskade som utvikler seg som et resultat av akkumulering av en stor mengde giftige stoffer i blodet, som regel utvikler seg i dekompensert cirrhosis; Hovedtegnene til hepatocellulær sviktssyndrom er presentert i tabell. 6-13.

Tabell 6-13. Tegn på hepatocellulær sviktssyndrom

Syntese av cytolyse, kolestase, betennelse og senere hepatodepressivt syndrom (se tabell 1-8) er påvist i den biokjemiske analysen.

Ultrasonografi beskriver mikronodulær (figur 6-15, a) eller makronodulær (figur 6-15, b) typer levercirrhose. Histologiske synonymer for disse navnene:

• liten knutskirrhose - preget av dannelse av små knuter (ca. 1 mm i diameter);

• Cirrhose i stor skala - i områder med tidligere ødeleggelse av leverarkononikk, oppdages store fibrøse arr.

Den klassiske makrodrogen av en lever som er sterkt representativ for biliær cirrhose er vist i fig. 6-15, c.

I løpet av barnets liv kan bare biopsi indikere levercirrhose, noe som avslører alvorlige dystrofiske forandringer i hepatocytter, kolestase, foci av bindevevstillväxt (fibrøse noder) mellom hvilke de normale leverceller er lokalisert (figur 6-15, d).

Differensiell diagnose utføres med leversykdommer forårsaket av forstyrrelser av ernæring og metabolisme: fett hepatose, glykogenose, amyloidose, cystisk fibrose, etc. Unntatt svulster, abscess, parasittiske leversykdommer.

De grunnleggende prinsippene for behandling av cirrhosis er som følger.

• Eliminering av årsakene som fører til cirrhose (etiotropisk behandling): antiviral terapi (viral hepatitt), avholdenhet (alkoholisk cirrhose), seponering av medisiner (medisin hepatitt).

Fig. 6-15. Levercirrhose i henhold til ultralyd: a - mikronodulær; b - makronodulær: medfødt atresi av galdekanaler med dannelse av cirrhosis: c - makropreparasjon; g - mikrodrug (fargestoffer hematoksylin-eosin; x 400)

• Behandling av avanserte komplikasjoner av cirrhose: symptomatisk behandling av hepatisk encefalopati, portal hypertensjon syndrom, etc.

• Patogenetisk: fjerning av overflødig jern og kobber (hemokromatose, Wilson-Konovalov sykdom), immunosuppressiv terapi (AIH), behandling av kolestase (primær biliær cirrose).

Ved den etablerte diagnosen atritt i galdeveien er behandlingen operativ: koledokojejunostomi eller protoenterostomi (Kasai-operasjon - opprettelsen av en direkte anastomose mellom den decapsulerte åpne overflaten av leveren i

området av porten og tarmene), transplantasjon av leveren. Før operasjonen er behandlingen støttende. Glukokortikoider er ineffektive, så vel som andre stoffer. Samtidig bør K-vitamin administreres en gang i uken parenteralt, gjennomføre periodisk kurs av hepatoprotektorer, vitamin E, D.

Behandling av komplikasjoner av cirrhosis

Ascites (hovedanbefalinger):

• Strenge sengen hvile;

• hyponatrisk diett: med minimal og moderat ascites - begrensning av saltinntaket til 1,0-1,5 g / dag; med intense ascites - opp til 0,5-1,0 g / dag;

• begrensende væskeinntak til 0,8-1,0 l per dag;

• Vanndrivende terapi: aldosteronantagonister og natriuretika;

• terapeutisk paracentese (3-6 l) ved intravenøs administrering av albuminoppløsning (med en hastighet på 6-8 g per 1 liter fjernet ascitisk væske);

• ultrafiltrering ved bruk av en peritoneal-venøs shunt, transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt;

Diuretika. Hydroklortiazid (hypotiazid *) i tabletter og kapsler foreskrives for barn fra 3 til 12 år i en dose på 1-2 mg / kg per dag i 1 mottakelse. Hypokalemi kan unngås ved å bruke preparater som inneholder kalium, eller ved å spise mat rik på kalium (frukt, grønnsaker).

Spironolakton (veroshpiron *, aldacton *, veropylacton *) i tabletter, kapsler, opprinnelig daglig dose - 1,33 mg / kg, maksimalt - 3 mg / kg i 2 doser, eller 30-90 mg / m 2 kurs - 2 uker. Kontraindisert i barndom.

Furosemid (lasix *) i tabletter på 40 mg og granulater til fremstilling av suspensjoner, ampuller 1% - 2 ml. Nyfødte er foreskrevet 1-4 mg / kg daglig 1-2 ganger, 1-2 mg / kg intravenøst ​​eller intramuskulært 1-2 ganger daglig, barn 1-3 mg / kg per dag, ungdom ved 20 -40 mg / dag.

Vanndrivende legemidler er foreskrevet om morgenen. Kreves for å overvåke nivået av kalium i serum, EKG.

Kriteriet for effektiviteten av terapien er en positiv vannbalanse på 200-400 ml / dag med en liten mengde ascites og 500-800 ml / dag med ejaktivitetssyndrom hos eldre barn. Parasentese utføres i henhold til strenge indikasjoner (med stor mengde væske) ved samtidig administrering av albumin i mengden 4-5 g IV. Med ineffektiviteten av narkotikabehandling er kirurgisk behandling mulig (bypass).

Viktige anbefalinger for blødning fra spiserørene i spiserøret

• Hemostatisk terapi (e-aminokapronsyre, Vikasol *, kalsiumglukonat, dicin *, røde blodlegemer).

• Gjenoppretting av blodvolum i blodet (albuminoppløsning, plasma).

• Farmakologisk reduksjon av portaltrykk (vasopressin, somatostatin, oktreotid).

• Mekanisk tamponade av spiserøret (Sengstaken-Blackmore sonde).

Endoskopiske metoder for å stoppe blødning (skleroterapi med etanolamin, polydokanol, ligering av vener).

• Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt.

• Forebygging av stressssår i mage-tarmkanalen (H2-blokkere histaminreseptorer, PPI).

• Forebygging av hepatisk encefalopati (laktulose, siphon enemas).

• Forebygging av spontan bakteriell peritonitt (antibiotika).

Grunnleggende farmakologiske midler for hemorragisk syndrom

e-aminokapronsyre til intravenøs administrering og i granulater for fremstilling av en suspensjon for oral administrering, daglig dose for barn under 1 år - 3 g; 2-6 år - 3-6 g, 7-10 år - 6-9 g.

Menadion natriumbisulfat (vikasol *) 1% oppløsning er foreskrevet for barn opptil 1 år gammel - 2-5 mg / dag, 1-2 år - 6 mg / dag, 3-4 år - 8 mg / dag, 5-9 år - 10 mg / dag, 10-14 år - 15 mg / dag. Varigheten av behandlingen er 3-4 dager, etter en 4-dagers pause, blir kurset gjentatt.

Etamzilat (Ditsinon *) produsert i 250 mg tabletter og i form av en 12,5% oppløsning i ampuller på 2 mg (250 mg i ampullen) til intramuskulær og intravenøs administrering. Ved blødning injiseres barn under 3 år i 0,5 ml, 4-7 år - 0,75 ml, 8-12 år - 1-1,5 ml og 13-15 år - 2 ml. Denne dosen gjentas hver 4-6 timer i 3-5 dager. Videre behandling med dicynon * kan fortsette i tabletter (daglig dose - 10-15 mg / kg): for barn under 3 år - 1/4 tablett, 4-7 år - 1/2 tablett, 8-12 år - 1 tablett og 13-15 år - 1,5-2 tabletter 3-4 ganger om dagen.

Midlet for styrking av vaskemuren er flavonoid troxerutin, askorbinsyre + rutosid (ascorutin *).

For å redusere portaltrykket, brukes desmopressin (minirin *) - en analog av det naturlige hormon arginin-vasopressin, 100-200 mg per natt.

Behandling av en ondartet leverskader er utført av spesialister på det onkologiske sentrum. Indikasjoner for splenektomi

• Segmental ekstrahepatisk portal hypertensjon.

• Alvorlig hypersplenisme med hemorragisk syndrom.

• Lag i fysisk og seksuell utvikling av barn med levercirrhose.

• Giant splenomegali med alvorlig smerte (hjerteinfarkt, perisplenitt).

Behandling av spontan bakteriell peritonitt utføres ved III-IV generasjon cephalosporiner.

En radikal behandling for cirrhosis er levertransplantasjon.

Grunnlaget for sekundær forebygging er rettidig etiotropisk og patogenetisk behandling av akutt og kronisk hepatitt.

Forebygging av cirrhosis er i hovedsak tertiær og kvaternær, siden de utfører behandling rettet mot å stabilisere den patologiske prosessen i leveren, forhindre eksacerbasjoner, redusere risikoen for utvikling og progresjon av komplikasjoner. Barn bør være under dynamisk tilsyn i spesialiserte klinikker og sentre, og i ambulante innstillinger - under oppsyn av barnelege og gastroenterolog. Immunisering utføres strengt individuelt.

Forebygging av komplikasjoner, for eksempel den første blødningen fra spiserøret i spiserøret, er mulig takket være endoskopisk undersøkelse minst 1 gang i 2-3 år for å dynamisk observere sin sannsynlige utvikling. Tilstanden til pasienter med den første fasen av esophageal åreknuter er kontrollert endoskopisk 1 hvert 1-2 år. Profylaktisk behandling utføres med moderat og alvorlig.

Prognosen for cirrhosis er ugunstig og som regel usikker og uforutsigbar, siden det avhenger av årsaken til cirrose, pasientens alder, sykdomsstadiet, muligheten for uforutsette dødelige komplikasjoner. I seg selv er cirrhose uhelbredelig (unntatt i tilfeller der en levertransplantasjon ble utført), men riktig behandling av cirrhosis muliggjør lang tid (20 år eller mer) for å kompensere for sykdommen. Overholdelse av kostholdet, tradisjonelle og alternative behandlingsmetoder (figur 6-16), avvisning av dårlige vaner øker sjansene for pasienten for å kompensere for sykdommen.

Fig. 6-16. Behandlingsalternativer for pasienter med levercirrose

Uten kirurgisk behandling dør barn med atresi i galdeveiene i 2-3 år av livet. Jo tidligere operasjonen, jo bedre prognosen. Omtrent 25-50% av de tidlige opererte barna overlever 5 år eller mer når de gjennomgår en levertransplantasjon. Utfallet avhenger av tilstedeværelsen eller fraværet av en inflammatorisk og sklerotisk prosess i leveren.

K72. Leverfeil. K72.0. Akutt og subakutt leversvikt. K72.1. Kronisk leversvikt. K72.9. Hepatisk insuffisiens, uspesifisert.

Leversvikt - et kompleks av symptomer karakterisert ved brudd på en eller flere leverfunksjoner som følge av skade på parenchyma (hepatocellulært syndrom eller hepatocellulær svikt). Portosystemisk eller hepatisk encefalopati er et symptomkompleks av sykdommer i sentralnervesystemet som oppstår ved leverfeil med en dyp brudd på de mange vitale funksjonene i leveren.

Dødelighet fra leversvikt er 50-80%. Ved akutt leversvikt er det mulig å utvikle hepatisk encefalopati, noe som er sjeldent ved akutte leversykdommer, men dødeligheten kan nå 80-90%.

Etiologi og patogenese

Akutt leversvikt forekommer i alvorlige former for viral hepatitt A, B, C, D, E, G, forgiftning med hepatotrope giftstoffer (alkohol, enkelte stoffer, industrielle toksiner, mykotoksiner og aflatoksiner, karbondioksid etc.). Dets årsaker kan være herpesvirus, cytomegalovirus, infeksiøst mononukleosevirus, herpes zoster, coxsackie-virus, kausjonsmiddelet til meslinger; septikemi med leverabscesser. Den akutte leversvikt ved toksisk hepatose (Ray's syndrom, tilstand etter invaliderende tynntarm), Wilson-Konovalov sykdom, Budd-Chiari syndrom er beskrevet.

Budd-Chiari syndrom (ICD-10 kode - I82.0) utvikler seg på grunn av progressiv innsnevring eller lukking av leverenveiene. På grunnlag av tromboflebitt i navlestrengen og Arancia-kanalen, som strømmer inn i munnen til venstre levervein, kan Budd-Chiari syndrom begynne i tidlig barndom. Som et resultat utvikler leveren stagnasjon med kompresjon av leverenceller.

Reys syndrom (ICD-10-kode - G93.7) - akutt encefalopati med hjerne ødem og fettinfiltrering av leveren, som forekommer hos tidligere friske nyfødte, barn og ungdom (oftest mellom 4 og 12 år), assosiert med tidligere virusinfeksjon (for eksempel, vannkopper eller influensa type A) og tar medikamenter som inneholder acetylsalisylsyre.

Kronisk leversvikt er en konsekvens av progresjonen av kroniske leversykdommer (hepatitt, levercirrhose, ondartede svulster i leveren, etc.). De viktigste etiologiske faktorene er indikert på fig. 6-17, a.

Grunnlaget for patogenesen av leversvikt er to prosesser. For det første fører alvorlig dystrofi og utbredt nekrobiose av hepatocytter til en signifikant reduksjon av leverfunksjonen. For det andre, på grunn av de mange collaterals mellom portalen og vena cava, kommer en betydelig del av de absorberte giftige produktene inn i systemisk sirkulasjon, og omgår leveren. Forgiftning er forårsaket av ikke-nøytraliserte produkter av proteinbrudd, de endelige produktene av metabolisme (ammoniakk, fenoler).

Forekomsten av hepatisk encefalopati ved leversvikt er forbundet med nedsatt homeostase, syrebasestatus og elektrolytsammensetning av blodet (respiratorisk og metabolisk alkalose, hypokalemi, metabolsk acidose, hyponatremi, hypokloremi, azotemi). Cerebrotoxiske stoffer går inn i systemisk sirkulasjon fra mage-tarmkanalen og leveren: aminosyrer og deres nedbrytningsprodukter (ammoniakk, fenoler, merkaptaner); produkter av hydrolyse og oksidasjon av karbohydrater (melkesyre, pyrodruesyre, aceton); fett metabolisme produkter; pseudo-neurotransmittere (asparagin, glutamin), som har toksiske effekter på sentralnervesystemet. Mekanismen for skade på hjernevæv er forbundet med dysfunksjon av astrocytter, som utgjør ca. 30% av hjerneceller. Astrocytter spiller en nøkkelrolle for å regulere permeabiliteten til blod-hjernebarrieren, for å sikre transport av nevrotransmittere til hjernenneuroner, og ved destruksjon av giftige stoffer (spesielt ammoniakk) (figur 6-17, b).

Fig. 6-17. Kronisk leversvikt og hepatisk encefalopati: a - etiologi av leversvikt; b - mekanismen for dannelsen av hepatisk encefalopati

Ammoniak utveksling. Hos friske mennesker i leveren blir ammoniakk omdannet til urinsyre i Krebs syklusen. Det er nødvendig i reaksjonen av omdannelse av glutamat til glutamin, som er mediert av enzymet glutamatsyntase. Ved kronisk leverskade reduseres antall fungerende hepatocytter, noe som skaper forutsetninger for hyperammonemi. Når det oppstår portosystemisk skylling, går ammoniakk, som omgår leveren, inn i systemisk sirkulasjon - hyperammonemi oppstår. Ammoniak ved å handle

i hjernen, fører til forstyrrelse av astrocytes funksjon, og forårsaker dem morfologiske forandringer. Som et resultat, når leversvikt oppstår hevelse i hjernen, økt intrakranielt trykk.

Under levercirrose- og portosystemisk rytme øker aktiviteten av skjelettmuskulaturens glutamatsyntetase, hvor prosessen med ødeleggelse av ammoniakk begynner å forekomme. Dette forklarer nedgangen i muskelmasse hos pasienter med levercirrhose, som igjen bidrar til hyperammonemi. Prosessene for metabolisme og utskillelse av ammoniakk forekommer i nyrene.

Det kliniske bildet manifesteres av lidelser av bevissthet og kognitive funksjoner, døsighet, monotont tale, tremor, diskoordinering av bevegelser. Spesielt viktige tegn er den raske reduksjonen i leverens størrelse, mykhet og ømhet under palpasjon. I kategorien. 6-14 kort oppsummerte de kliniske manifestasjonene av stadiene av leversvikt og encefalopati, forskjellene mellom akutt og kronisk leversvikt er i tabellen. 6-15.

Tabell 6-14. Klassifisering av stadier av leversvikt og encefalopati

Tabell 6-15. Differensiell diagnose av akutt og kronisk leversvikt

Hepatisk koma er foran generell spenning, som blir til depresjon av bevissthet: stupor og stupor, så er det hele tapet sitt. Det er meningeal fenomener, patologiske reflekser (griper, suger), motor rastløshet, kramper. Puste blir arytmisk, som Kussmaul eller Chein-Stokes. Puls liten, uregelmessig. Fra munnen og fra

Huden kommer ut av leversykdom (feter hepatica), på grunn av frigjøring av metylmerkaptan; Gulsott og hemorragisk syndrom økning, ascites og hypoproteinemisk ødem øker (figur 6-18, a). Kliniske manifestasjoner av dekompenserte og terminale stadier er levende representert i fig. 6-18, bd. Begrepet "ondartet form" (den mest alvorlige formen) refererer til en kvalitativt ny klinisk tilstand som oppstår hos pasienter med viral hepatitt B i tilfelle de utvikler massiv eller subassiv levernekrose.

Fig. 6-18. Leverinsuffisiens: a - kliniske manifestasjoner; a og b - dekompensert stadium; i en terminal fase ("flytende øyeboll"); g - lever koma

I løpet av de neste 2-3 dagene utvikler en dyp leverkoma. Noen ganger kommer koma, omgå scenen av eksitasjon.

Gjennomføre laboratorie- og instrumentstudier.

• Generelt viser blodprøver anemi, leukocytose, trombocytopeni, økt ESR.

• En biokjemisk studie diagnostiserer bilirubinemi, azotemi, hypoalbuminemi, hypokolesterolemi, øker nivåene av ALT, AST, ALP, reduserer nivåene av fibrinogen, kalium, natrium, protrombinindeks, metabolsk acidose er notert.

• Ultralyd, CT-skanning av leveren avslører en forandring i størrelsen og strukturen av leveren parenchyma.

Morfologiske endringer i leveren er relatert til alle dets vevskomponenter: parenchyma, retikuloendotelet, bindevevsstrømmen og i mindre grad biliarykanalen.

Det er tre varianter av den akutte sykdomsformen:

- akutt syklisk form;

- kolestatisk (pericholangiolitisk) hepatitt;

- massiv levernekrose.

Graden av morfologiske endringer avhenger av alvorlighetsgraden og etiologien av sykdommen (figur 6-19, a, b). På sykdommens høyde dominerer alternative, ekssudative prosesser, og i gjenopprettingsperioden hersker prosessene for proliferasjon og regenerering.

Fig. 6-19. Nekrose i leveren, makro- og mikropreparater: a - etiologien er ukjent; b - adenoviral etiologi; i - χ 250; d - x 400 (hematoksylin-eosin flekk)

I kolestatisk (pericholangiolitisk) hepatitt er de morfologiske endringene hovedsakelig relatert til intrahepatiske gallekanaler (cholangiolitis og periholangiolitis).

Levernekrose er en ekstrem grad av forandring i leveren, som kan være massiv når nesten hele leverepitelet dør, eller det er en liten kant av celler rundt periferien av lobulene eller subassiv, hvor de fleste hepatocytter er utsatt for nekrobiose, hovedsakelig i midten av lobulaene (figur 6-19, c, d)

Med henblikk på differensialdiagnose er det nødvendig å utelukke ekstrahepatiske årsaker til utbruddet av symptomer fra CNS. Nivået av ammoniakk i blodet bestemmes når en pasient inntas på sykehuset med levercirrhose og tegn på CNS-skade. Det er nødvendig å fastslå tilstedeværelsen i pasientens historie om slike patologiske forhold som metabolske forstyrrelser, gastrointestinal blødning, infeksjoner og forstoppelse.

Når symptomer på lever encefalopati oppstår, utføres en differensial diagnose med sykdommene som inkluderer følgende.

• Intrakraniell patologisk tilstand: subdural hematom, intrakranial blødning,

hjerneslag, hjernesvulst, hjernebryst.

• Infeksjoner: meningitt, encefalitt.

• Metabolisk encefalopati, utviklet på bakgrunn av hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser, uremi.

• Hyperammonemi forårsaket av medfødte abnormiteter i urinveiene.

• Giftig encefalopati forårsaket av alkoholinntak, akutt beruselse, Wernicke encefalopati.

• Giftig encefalopati, som skjedde på bakgrunn av å ta medisiner: beroligende midler og antipsykotika, antidepressiva, salicylater.

Behandling er å begrense mengden protein i dietten, utnevnelsen av laktulose. Pasienter med hepatisk encefalopati er kandidater for levertransplantasjon.

I komplekset av terapeutiske tiltak av leversvikt er det stadier (figur 6-20), samt å skille mellom grunnleggende (standard) terapi og en rekke mer radikale midler for å rense kroppen av toksiske metabolske produkter, samt erstatning (midlertidig eller permanent) funksjoner berørt lever.

Den grunnleggende terapien ved akutt leversvikt er rettet mot å korrigere elektrolytten, energibalansen, syrebasestatusen, vitaminer og kofaktorer, forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet, blodsirkulasjon, eliminering av hypoksi, forebygging av komplikasjoner, forebygging av absorpsjon av putrefaktive produkter fra tarmene. Bruken av glukokortikoider refererer også til grunnleggende terapi.

Generelle prinsipper for behandling av pasienter med akutt leversvikt

• Individuell post sykepleier.

• Overvåk vannlating, blodsukker og vitale tegn hver time.

Fig. 6-20. Stadier av behandling av hepatisk encefalopati

• Kontroller serumkalium 2 ganger daglig.

• En blodprøve, bestemmelse av kreatinin, albumin, evaluering av koagulogram daglig.

Generelle prinsipper for behandling av pasienter med kronisk leversvikt

• Aktiv overvåkning av pasientens tilstand, med tanke på alvorlighetsgraden av symptomer på encefalopati.

• Daglig pasient veier.

• Daglig vurdering av væskebalansen drukket og utskilt per dag.

• Daglig bestemmelse av blodprøver, elektrolytter, kreatinin.

• Bestemmelse av bilirubin, albumininnhold i AST, ALT, alkalisk fosfat to ganger i uken.

• Koagulogram, protrombininnhold.

• Vurdering av behovet og muligheten for levertransplantasjon i sluttstadiet av cirrose.

Hepatisk encefalopati behandling

• Eliminering av provokerende faktorer.

• Stopp av gastrointestinal blødning.

• Suppression av veksten av proteolytisk mikroflora i tykktarmen og behandling av smittsomme sykdommer.

• Normalisering av elektrolyttforstyrrelser.

• Redusere graden av hyperammonemi:

a) en reduksjon i det ammoniakogene substratet

- rensing av fordøyelseskanalen (siphon enemas, avføringsmidler);

- redusert proteininntak;

b) binding av ammoniakk i blodet:

c) undertrykkelse av dannelsen av ammoniakk:

- bredspektret antibiotika;

- surgjøring av intestinal innhold av laktulose. Enemas anbefales å redusere ammoniakk.

eller bruk av avføringsmidler for å tømme tarmen minst 2 ganger om dagen. Til dette formål foreskrives laktulose (normase *, dufalac *) i sirup i 20-50 ml oralt hver time til diaré vises, deretter 15-30 ml 3-4 ganger om dagen. Til bruk i enema av stoffet til 300 ml fortynnet i 500-700 ml vann.

Før pasienten utløper fra sykehuset, bør dosen av laktulose reduseres til 20-30 ml over natten med mulig etterfølgende kansellering på poliklinisk stadium.

Følgende tiltak anses å være radikale behandlingsmetoder: Massiv fjerning av giftige produkter fra pasientens blod.

• Erstatningstransfusjoner.

• Midlertidig (eller permanent) erstatning av pasientens lever ved ekstrakorporal tilkobling av en xeno-lever (gris), kryssirkulasjon.

• Hetero- og ortotopisk levertransplantasjon.

Den beste måten å unngå leversvikt er å forhindre risikoen for å utvikle cirrose eller hepatitt. Dette krever spesifikk immunisering, det er viktig å opprettholde en sunn livsstil, regler for personlig hygiene, diettbehandling.

Innføring av et bestemt immunoglobulin ved tilfeldig transfusjon av infisert blod og ved fødselen av et barn hos en mor som bærer HBsAg eller en pasient med hepatitt B, vil tillate passiv immunisering. Aktiv immunisering - vaksinasjon av et barn på den første dagen etter fødselen, uvaccinerte barn i alle aldre, samt personer fra risikogrupper: profesjonell (leger, beredskapsarbeidere, militær osv.), Folk på programhemodialyse etc. (revaksinering hver 7. dag år). Vaksinasjon mot viral hepatitt B beskytter mot hepatitt D infeksjon.

Ved å eliminere årsaken til leversvikt, er det mulig å redusere manifestasjoner av hepatisk encefalopati. Kronisk leverkoma er dødelig, men med akutt hepatocellulær insuffisiens er det ofte mulig å gjenopprette. Med utviklingen av hepatisk encefalopati kan dødeligheten nå 80-90%.


Relaterte Artikler Hepatitt